Josep de la Flor i Brú. Coordinador del TECDIAP
El diagnóstico de la sinusitis aguda en la edad pediátrica es muy difícil y hasta el presente se ha recomendado que se haga fundamentalmente en función de la sintomatología clínica (1). En la práctica pediátrica de Atención primaria (AP) debemos sospechar una sinusitis bacteriana ante un resfriado que no mejora en algunos de sus síntomas (tos, rinorrea, obstrucción nasal) en 10 días, excluyendo la tos nocturna, ante un resfriado con clínica inusualmente grave (fiebre superior a 39° C y rinorrea purulenta de más de 3 días de evolución) o ante un resfriado que empeora en su fase de defervescencia, muy especialmente cuando la fiebre reaparece a partir del 6º-7º día de evolución. Estas situaciones clínicas son frecuentemente tratadas con antibióticos, con diagnósticos a menudo ambiguos (“faringoamigdalitis”, “sobreinfección”, etc.), pero muy heterogéneamente (y, en general, escasamente) valoradas como sospechosas de sinusitis bacteriana, y se comunican incidencias muy diversas, dependientes probablemente del grado de sensibilización del pediatra hacia esta entidad: tan altas como de un 6% de todas las infecciones de vías altas en una consulta de AP(2), y tan bajas como del 0,24% de procesos infecciosos catarrales en un servicio pediátrico de urgencias domiciliarias (3).
La radiología convencional de senos ha sido tradicionalmente la base donde se ha fundamentado el diagnóstico, pero en pediatría es una prueba complementaria muy sensible, pero poco específica (4). El signo más frecuentemente encontrado, la opacificación de senos, tiene escaso valor predictivo positivo, puesto que es habitual en niños sanos, especialmente si la exploración radiológica se practica cuando el niño llora. La hipertrofia de mucosa superior a 4 mm y el nivel hidroaéreo, de gran valor y especificidad, son hallazgos poco frecuentes. Hasta un 35% de niños entre 1 y 9 años presentan falsos positivos. Por otro lado, la frecuencia de episodios clínicos sospechosos de sinusitis en un niño, invalida la práctica de exposiciones repetidas a radiación ionizante. La radiología debería reservarse a situaciones de fracaso terapéutico, o clínica grave con sospecha de complicaciones intracraneales. Algunos especialistas la proponen en el estudio complementario del niño asmático. La tomografía axial computarizada (TAC) es más fiable, pero también ha presentado resultados anormales en niños con cuadro catarral leve y sin sintomatología clínica sugestiva de sinusitis (5,6), y requiere en muchas ocasiones sedación. La resonancia nuclear magnética (6) tiene un elevado coste y también requiere sedación. La endoscopia (7) ha mostrado una correlación adecuada con los hallazgos de la TAC, pero no es una técnica utilizable en AP. La transiluminación o diafanoscopia (8,9), utilizada en adultos, con poca correlación con la radiología, es aún menos fiable en pediatría, dado que los senos son de pequeño tamaño, y los hallazgos, difíciles de valorar y en cualquier caso aplicables sólo a senos maxilares. La punción sinusal, pese a ser el “patrón de oro” del diagnóstico, es una prueba invasiva, inaccesible al pediatra de AP, aplicable únicamente a los senos maxilares, requiere de anestesia general en niños y sólo está justificada su utilización en situaciones muy individualizadas.
La ecografía de senos es una técnica más precisa (10-12). Es una exploración rápida, simple y de carácter no invasivo. El procedimiento es indoloro, se puede repetir ilimitadamente, es de interpretación sencilla y no irradia al niño. No obstante, también tiene sus limitaciones: no sirve para el diagnóstico de la sinusitis etmoidal, más propia del lactante, que debe seguir fundamentándose en un grado elevado de sospecha clínica, dado que las complicaciones son más frecuentes en este grupo etario; ni de la sinusitis esfenoidal, más característica del adolescente, pero que habitualmente se presenta dentro de un contexto de pansinusitis.
Los principios físicos en los que se basa esta técnica consisten en la emisión de pulsos de energía ultrasónica, de una frecuencia de 3 MHz, que se transmite a través de los tejidos blandos y hueso, pero no a través del aire, y la recepción de los ecos reflejados por obstáculos interpuestos. Si la cavidad sinusal está llena de líquido, y este fluido tiene una continuidad entre la pared anterior y la posterior del seno, aparecerá el eco de la pared ósea posterior. Este eco no se recibe si la cavidad contiene aire o la posición de la cabeza impide que haya continuidad líquida entre ambas paredes. En la mayor parte de estudios, ha demostrado buena sensibilidad (> 86%) y especificidad (> 96%), superiores a la radiología, para determinar la presencia de exudado de los senos maxilares, situación que en los estudios de correlación con punción equivale a sinusitis bacteriana. No se ha mostrado tan precisa como la radiología en la detección de pequeñas hipertrofias de mucosa (sensibilidad máxima del 68%), situación de menor trascendencia clínica o terapéutica, dado que se correlaciona con la presencia de una rinosinusitis vírica y, en consecuencia, con la no utilización inicial de antibióticos, o con sinusitis crónica asociada al asma bronquial extrínseco. Los senos frontales han recibido menor atención, pero los resultados parecen igualmente favorables. En un estudio de correlación de la sintomatología clínica clásicamente considerada como sospechosa de sinusitis y los hallazgos de la ultrasonografía de senos, se ha comunicado (13), en una gran muestra de pacientes pediátricos de AP, que la clínica es poco sensible, aunque muy específica en el diagnóstico de sinusitis, y que el apoyo en técnicas de interpretación objetiva parece cada vez más imprescindible en el manejo de esta y otras patologías respiratorias comunes. El ecógrafo portátil de senos (figura 1, Sinuscan, Oriola Bay, Finlandia) es un aparato muy manejable, relativamente asequible, y el aprendizaje de la técnica y la valoración de los hallazgos es muy fácil (figuras 2-4).
figura 1, Sinuscan, Oriola Bay, Finlandia
Figura 2. Sinusitis maxilar en un niño
Figura 3. Sinusitis maxilar en un adolescente
Figura 4. Sinusitis frontal en un adolescente
Bibliografía
Bibliografía
1.Nash D, Wald E. Sinusitis. Pediatr Rev. 2001; 22: 111-7.
2.Ivern L. de la Flor J. Asistencia primaria pediátrica en un ambulatorio de zona: experiencia de una interinidad. But Soc Cat Pediatr 1988; 48: 257-66.
3. Codina F, Codina X. Asistencia pediátrica domiciliaria urgente en el ámbito del seguro libre. Pediatras de urgencia SA. Estudio 92. An Esp Pediatr 1995; 42: 189-95.
4. Snopfner C, Rossi J. Roentgen evaluation of the paranasal sinuses in children. Am J Roentgenol. 1973; 118: 176-81.
5. April MM, Zinreich SJ, Baroody FM. Coronal CT scan abnormalities in children with sinusitis. Laryngoscope. 1993; 103: 985-90.
6. Diament MJ. The diagnosis of sinusitis in infants and children: x-ray, computed tomography, and magnetic resonance imaging. Diagnostic imaging of pediatric sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1992; 90: 442-4.
7. Castellanos J, Axelrod D. Flexible fiberoptic rhinoscopy in the diagnosis of sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1989; 83: 91-4.
8. McNeill R. Comparison of the findings on transillumination, X-Ray and lavage of the maxillary sinus. J Laryngol. 1963; 77: 1009-12.
9. Otten FW, Grote JJ. The diagnostic value of transillumination for maxillary sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1989; 18: 9-14
10. Revonta M, Suonpaa J. Diagnosis and follow-up of ultrasonographical sinus changes in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1982; 4: 301-8.
11. Reilly JS, Hotaling AJ, Chiponis D. Use of ultrasound in detection of sinus disease in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1989; 17: 225-30.
12. Haapaniemi J. Comparison of ultrasound and x-ray maxillary sinus findings in school-age children. Ear Nose Throat J. 1997; 76: 102-6.
13. Parellada N. Correlación entre sintomatología clínica sospechosa de sinusitis y presencia de hipertrofia de mucosa y/o exudado de senos maxilares, y de exudado de senos frontales, detectados con ultrasonografía portátil en una consulta de pediatría de atención primaria. Pediatría Catalana. 2005; 63: 65-76.
