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Actualización 2018 en sobreuso médico en Pediatría: una revisión

Actualización 2018 en sobreuso médico en Pediatría: una revisión

Coon ER, Quinonez RA, Morgan DJ, et al. 2018 Update on Pediatric Medical Overuse: A Review. JAMA Pediatr 2019 Feb;173(4):379-384

Los esfuerzos para combatir el uso excesivo de la medicina han ganado fuerza en los últimos años, pero el éxito ha sido intermitente y se han reconocido deficiencias. Se necesita un compromiso con una base sólida de evidencia para involucrar más ampliamente a los clínicos y reducir el sobreuso.

Se realizó una búsqueda estructurada en MEDLINE y una revisión manual de las tablas de contenido de publicaciones seleccionadas de alto impacto para identificar investigación original publicada en 2017 relevante para el uso excesivo pediátrico. Los artículos se calificaron de bajo a alto para 3 categorías: calidad de los métodos, magnitud del daño potencial y número de pacientes potencialmente dañados. Los artículos con las mayores puntuaciones presentados en esta revisión destacan ejemplos de reducciones seguras en intensidad de tratamiento, incluso en el contexto de cáncer, apendicitis, infección aguda del tracto respiratorio y anestesia electiva. Las publicaciones de este año también proporcionan ejemplos de precaución de intervenciones racionales adoptadas sin una comprensión completa de los daños potenciales, incluyendo terapias farmacológicas para migraña, suplementación de ácido docosahexaenoico en recién nacidos pretérminos, control glucémico estricto en pacientes críticos, y antibióticos profilácticos en niños con reflujo vesicoureteral.

Los artículos representan una investigación original de alta calidad de 2017 que puede ayudar a mitigar el uso excesivo, y los resumimos a continuación:

1. Tratamiento no operatorio con antibióticos de la apendicitis no complicada: podría considerarse como estrategia de tratamiento inicial. Tal enfoque reduciría los riesgos asociados con cirugía y anestesia general.
2. Amitriptilina y topiramato para el tratamiento de la migraña pediátrica: los 2 medicamentos preventivos más comúnmente usados para la migraña pediátrica no son más efectivos que el placebo. Una mayor dependencia de las estrategias de tratamiento no farmacológico para los niños que sufren migrañas limitaría el daño de los graves efectos adversos de los medicamentos.
3. Antibióticos profilácticos para infección del tracto urinario y riesgo de cicatrización renal: aunque los antibióticos profilácticos son modestamente eficaces en la prevención de infecciones urinarias recurrentes, el objetivo de prevenir la cicatrización renal no está respaldado por los datos de resumen de este metaanálisis. Dado el alto NNT para prevenir una infección (antibióticos diarios para 8 pacientes durante 2 años, o 5840 dosis totales de antibióticos según el ECA más reciente), y las inquietudes acerca de la promoción de resistencia antimicrobiana y otros efectos adversos relacionados con los medicamentos, se deben desaconsejar los antibióticos profilácticos de rutina después de una ITU. Además, los resultados ponen en duda si el vínculo entre la ITU y la cicatrización renal es causal.
4. Antibióticos de amplio espectro para infecciones pediátricas bacterianas agudas del tracto respiratorio: los antibióticos de espectro estrecho (p. ej., penicilina, amoxicilina) deben ser los pilares del tratamiento antibiótico de la otitis media aguda, la sinusitis aguda y la faringitis estreptocócica del grupo A. Los antibióticos de amplio espectro no confieren beneficio de tratamiento adicional y pueden asociarse con más eventos adversos.
5. Disminución de la dependencia de la radioterapia y riesgo subsiguiente de malignidad entre los supervivientes de cáncer infantil: los esfuerzos para reducir de forma segura la exposición a agentes curativos pero tóxicos en el tratamiento del cáncer infantil se ha asociado con una disminución de los daños a largo plazo del tratamiento, incluido el riesgo de malignidad futura. Esta es una lección generalizable para todos los pediatras: se deben realizar esfuerzos para limitar los daños médicos, incluso entre intervenciones eficaces que salvan vidas.
6. Vía respiratoria mediante mascarilla laríngea y riesgo de eventos adversos en lactantes sometidos a anestesia general: entre los lactantes que se someten a anestesia general, el uso de vía aérea con mascarilla laríngea puede reducir el riesgo de eventos adversos graves, incluyendo laringoespasmo y broncoespasmo, en comparación con el uso de un tubo endotraqueal. Un gran número de pacientes que se someten a anestesia general para cirugía menor podrían manejarse con una vía aérea mediante mascarilla laríngea en lugar de un tubo endotraqueal más invasivo.
7. Administración de surfactante menos invasiva para neonatos pretérminos: la administración de surfactante menos invasiva debe ser la técnica preferida para administrar surfactante a neonatos pretérminos que por otra parte no requieren intubación ni ventilación mecánica. Se necesita una mayor duración del seguimiento para evaluar las diferencias en los resultados del neurodesarrollo.
8. Control estricto de la glucemia en niños críticamente enfermos: el control glucémico estricto no demostró ser beneficioso cuando se trata a niños con enfermedades críticas e hiperglucemia y aumentaron el riesgo de hipoglucemia grave e infecciones asociadas con la atención médica. Los clínicos pueden usar con seguridad objetivos de glucosa más altos (150-180 mg/dL) para el control glucémico y así evitar los efectos adversos del sobretratamiento insulínico.
9. Ácido docosahexaenoico y riesgo de displasia broncopulmonar en lactantes menores de 29 semanas de edad gestacional: la suplementación enteral con DHA para lactantes pretérminos menores de 29 semanas de edad gestacional no reduce el riesgo de displasia broncopulmonar y puede aumentarla. Las recomendaciones para administrar altos niveles de suplementos de DHA para lactantes muy pretérminos deben reevaluarse.

Javier López Ávila
Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca

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