Thienprayoon R, Nee K, Mosley L, et al. Opioid-sparing in children with chronic pain who are eligible for palliative care. J Pediatr. 2022 Feb 11;S0022-3476(22)00114-7. doi: 10.1016/j.jpeds.2022.02.015
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35157845/
El aumento de enfermedades crónicas en la edad pediátrica ha contribuido a una mayor predisposición a desarrollar dolor crónico. Sin embargo, los equipos de cuidados paliativos pediátricos disponen de menos experiencia en el manejo de este dolor en comparación con el dolor agudo o disruptivo. Dado que se han descrito efectos adversos relacionados con el uso de opioides a largo plazo, se plantea la posibilidad de ahorro en este tipo de medicaciones. Esto plantea un dilema, sobre todo en niños con pronóstico desconocido y objetivos fluctuantes. Además, puede generar conflictos con las familias y otros equipos de atención médica. Por ello, se necesita una mayor coordinación entre los campos del tratamiento del dolor crónico pediátrico y los cuidados paliativos pediátricos.
El artículo presenta a una niña de 4 años, con síndrome de inmunodeficiencia, fallo gastrointestinal y dependencia total de la nutrición parenteral. Es trasladada desde su hospital de origen con una infusión intravenosa continua de opioide y rescates del mismo, con el objetivo de controlar el dolor abdominal de casi un año de evolución. El equipo de cuidados paliativos y pediátrico recomendaron un enfoque multimodal: terapias de rehabilitación para recuperar la fuerza y la función, apoyo psicológico y terapia cognitiva conductual y priorización del uso de medicamentos no opioides. Para realizar la transición a casa segura, se recomendó iniciar metadona IV y un parche transdérmico de opioides para retirar los opioides. Los padres rechazaron estas recomendaciones, mencionando que la calidad de vida de su hija había mejorado y solicitaron alta con el tratamiento anterior, siendo administrado en contra de las recomendaciones de los especialistas pediátricos.
El manejo seguro del dolor crónico en un niño depende de la opinión pronóstica de los especialistas. En este caso, la diferencia entre profesionales condujo a un enfoque terapéutico divergente que afectó al acuerdo con la familia. Acordar un pronóstico compartido ayuda a orientar el plan de atención terapéutico y de manejo de los síntomas.
La evidencia de la eficacia del uso de opioides en el dolor crónico es baja y existen riesgos médicos y de seguridad sustanciales asociados con el uso de opioides a largo plazo. Además de los riesgos de la administración de opioides continuos en el hogar. Si tenemos en cuenta el pronóstico del paciente, el deber de cuidar y aliviar el sufrimiento, los enfoques integrales, multimodales y que ahorran opioides para el tratamiento del dolor crónico, tienen la mayor posibilidad de controlar los síntomas a largo plazo y preservar su función.
Este caso releva la necesidad de enfocar los tratamientos a la calidad de vida y a la planificación anticipada de la atención. También apuntan a la necesidad de evolucionar nuestra práctica hacia una atención más centrada en el paciente y la familia, y de coordinar los campos del dolor crónico pediátrico y los cuidados paliativos. Muchos pacientes de cuidados paliativos pediátricos presentan condiciones que son fácilmente tratables con medicamentos no opiáceos, y el arsenal de opciones para tratar el dolor crónico pediátrico brinda oportunidades para administrar conjuntamente a niños que necesitan cuidados paliativos y control del dolor.
