Asistencia a menores adolescentes y malos tratos

             La asistencia a menores y adolescentes se aborda en este documento desde la perspectiva de la protección de su derecho al libre desarrollo de la personalidad y al plus de protección que tienen derecho a recibir de la comunidad, derivado de su falta de madurez física o emocional.

Generalmente son los padres o tutores quienes les custodian y garantizan esta protección. Las situaciones conflictivas surgen cuando padres e hijos están enfrentados y los primeros mantienen  intereses contrarios a los segundos. Por lo tanto, ¿qué tiene que hacer el médico cuando se encuentra ante un menor maltratado física o emocionalmente por sus padres o tutores?.

¿Qué se debe hacer cuando el padre o la madre quieren saber si la asistencia médica prestada al adolescente es consecuencia, por ejemplo, del consumo de drogas?.

¿O bien cuando preguntan qué nos ha explicado el menor durante la consulta?

 

Instituciones públicas, maestros y médicos Están obligados a proteger a los menores que se encuentran en situación de riesgo.

 

ASISTENCIA A MENORES:

IMPORTANCIA E IMPLICACIONES DE LA ASISTENCIA A MENORES.

             La legislación y la jurisprudencia han sacrificado en beneficio del menor la autoridad de los padres o tutores sobre éste, cuando los intereses de los hijos son contradictorios y opuestos a los suyos. Este sacrificio ocurre en virtud de los derecho de la personalidad reconocidos al menor, que son, entre otros, el derecho a la vida, la integridad física y moral, el honor, la intimidad, la sexualidad y la opinión.

Por consiguiente, cualquier acción u omisión que pueda perjudicar estos derechos no podrá ser ejercida o decidida por los padres o tutores.

Por este motivo, instituciones públicas (Fiscalía, Instituto Madrileño del Menor y la Familia, Defensor del Menor), maestros y médicos están obligados a proteger a los menores que se hallan en situación de riesgo en cuanto a la indemnidad de sus derechos.

Los médicos que más a menudo se encuentran en este dilema son aquellos que tratan con adolescentes (menores maduros), menores maltratados por sus padres o tutores (o casos en los que éstos no eviten el maltrato cometido por un tercero) y, en menor medida, también el médico  que, proponiendo a los padres que autoricen un tratamiento reconocido como válido y necesario para la vida del menor, no obtenga su consentimiento.

Como consecuencia de la experiencia común que demuestra que padres y tutores actúan siempre en beneficio del menor, se hace difícil manejar las situaciones en que este hecho no se produce.

En estos supuestos, al médico le corresponde actuar como defensor del menor. Concretamente si se trata de un menor maduro – condiciones de madurez emocional e intelectual para entender qué le ocurre, lo que se le propone efectuar y las consecuencias de su decisión-, el médico deberá hacer prevalecer la decisión del menor por encima de la de sus padres.

Si se trata de un menor inmaduro (inmadurez emocional e intelectual) y para su bienestar es significativo y relevante algo que no acepten los padres, el médico está obligado a asumir su defensa, sin perjuicio de tener que pedir, ante el conflicto y si hay tiempo material para hacerlo, la intervención del Ministerio Fiscal para que asuma la representación del menor inmaduro.

 

CUESTIONES POLÉMICAS

             Toda la casuística en este ámbito tiene como elemento común que los padres o tutores tienen un interés opuesto al del hijo menor. Existe un conflicto de intereses que, enmarcado en el ámbito de la asistencia médica, obliga a los médicos a detectar cuál es el derecho que se debe proteger y a reequilibrar la balanza si ésta se decanta hacia situaciones de riesgo de lesión de los derechos del menor.

¿Qué hacer cuando los padres no consienten un procedimiento o tratamiento para el menor inmaduro?.

Deberá prevalecer la protección clínica al menor. Por lo tanto:

1. En situaciones de urgencia y riesgo vital, el médico le aplicará el tratamiento que los conocimientos médicos reconozcan como válido.
2. En el caso de no tratarse de una urgencia vital, es recomendable notificar la situación del menor a la Fiscalía a fin de obtener la autorización de tratamiento.

¿Qué hacer cuando sea el menor maduro quien no otorgue el consentimiento en situaciones de urgencia vital?.

El médico debería informar de lo imprescindible del tratamiento o intervención y de su carácter vital. Si aún así persiste la negativa, el médico tendrá que requerir el alta voluntaria ya que, mientras el menor se encuentre ingresado, tiene el deber legal de prestarle toda la asistencia que esté a su alcance.

Si el menor maduro no se encuentra en condiciones de abandonar el centro hospitalario y la situación clínica requiere intervención inmediata, el médico tendrá que aplicar el tratamiento médico para el problema clínico que presenta aunque sea en contra de la voluntad del paciente.

¿Qué hacer cuando los padres exijan al médico ser informados sobre la eventual petición de la menor madura de tratamientos anticonceptivos?

El médico, siempre que la decisión de la menor madura (adolescente) no la perjudique clínicamente, deberá respetar su decisión y garantizar la confidencialidad de la información sanitaria que tenga del adolescente. Por lo tanto, en los casos en que la menor madura rechace informar ella misma a los padres, o no autorice a que el médico lo haga, éste debe abstenerse de informar a los padres.

En este caso, y ante un posible conflicto con los padres, el médico tendrá que anotar con precisión la historia clínica:

• Que no existe contradicción alguna de tipo clínico para tomar el tratamiento anticonceptivo pautado.
• Que la paciente, sin ninguna duda, es madura intelectual y emocionalmente.
• Que ha aconsejado a la menor informar a los padres que está siguiendo un tratamiento anticonceptivo o permitir que lo haga él.

¿A quién se debe entregar el informe de asistencia de un menor maduro?.

Al menor  maduro directamente. No obstante, se le aconsejará que también lo facilite a sus padres. La única excepción para facilitar dicho informe a los padres con la oposición del menor maduro sería que fuera necesario para su protección médica o para la de terceros. En la historia clínica se hará constar esta entrega, así como su justificación.

 

¿Qué hay que hacer en caso de ingreso hospitalario del menor maduro si éste no quiere que se notifique a sus padres o tutores?

No hay que hacer caso de ello y será preciso avisarles del ingreso y, en su caso, del procedimiento médico o médico-quirúrgico que hay que realizar y que haya autorizado el menor maduro, teniendo en cuenta que, si los padres o tutores no están de acuerdo, deberá prevalecer la decisión del menor maduro, tal como se ha dicho anteriormente.

 

Ante un menor maltratado,  ¿debemos siempre comunicarlo inmediatamente al Juzgado de Guardia?

No siempre. Cuando el médico que asiste al menor aprecia malos tratos de carácter/pronóstico menos grave, pero en un contexto en que aparecen estigmas o vestigios reveladores de una situación de maltrato continuado, es recomendable comunicarlo a la Fiscalía y órganos administrativos encargados de la protección de menores (Instituto Madrileño del Menor y la Familia, Defensor del Menor…) o centros de acogida de urgencias para niños y niñas y no necesariamente al Juzgado de Guardia.

Por el contrario, si se trata de señales de malos tratos graves, si que será necesario comunicarlo con carácter inmediato al Juzgado de Guardia. También habrá que retener al menor en el centro hospitalario – si es preciso contra la voluntad de los padres o tutores- y comunicar también al Juzgado de Guardia esta circunstancia. Esta retención no será posible si se trata de un menor maduro que se opone a ella.

Siempre hay que avisar a los padres del ingreso hospitalario del menor y, si es maduro, del tratamiento o intervención que éste haya autorizado.

CONSEJOS PRÁCTICOS

¿Cómo se debe actuar ante un menor que requiere asistencia?

1. Valore honesta y profesionalmente la capacidad y competencia (desarrollo emocional e intelectual) del menor para consentir y seguir sus instrucciones. Si tiene dudas, pida consejo/opinión/ayuda a otro compañero o profesional sanitario.
2. Si el desarrollo emocional e intelectual del menor le permiten responsabilizarse de sus decisiones y éstas no perjudican a su problema clínico, haga prevalecer y respete sus decisiones, incluso en el caso de que no concuerden con las de sus padres o tutores.
3. Aprenda a detectar las contradicciones entre el menor y sus padres, así como a determinar lo que clínicamente es más adecuado para el menor. Orientativamente, los derechos que es preciso salvaguardar son:
   1. Derecho a la vida.
   2. Derecho a la autonomía.
   3. Derecho a la protección de la salud y al libre desarrollo de la personalidad, principalmente, libertad ideológica, sexualidad, opinión y confidencialidad.
   4. Derechos inherentes al ejercicio de la patria potestad.

¿Cómo se debe actuar ante un menor maltratado?

1. Actúe de conformidad con las recomendaciones médico-científicas referentes al problema clínico que presente.
2. Actúe protegiéndolo, más allá del intento de solucionar el problema clínico objeto de la asistencia solicitada. Por lo tanto:
   1. Notifíquelo con carácter de urgencia al Juzgado de Guardia mediante el comunicado que figura al final de este documento, completado con los datos concretos que resulten del caso, cuando en la asistencia al menor constate lesiones de carácter grave de probable o segura etiología de malos tratos.
   2. Otras instituciones y organismos públicos (Fiscalía de Menores, etc.) también se ocupan de proteger con gran eficacia a los menores. Notifique a estas instituciones los casos de malos tratos menos graves o leves.
   3. Tenga en su espacio de trabajo las direcciones, los teléfonos y las personas de contacto de estas instituciones, a fin de comentar con ellas cualquier incidencia y situación de riesgo que detecte en un menor.

 

CONSEJOS PRÁCTICOS

 

RELACIONES MÉDICO-PACIENTE

Solicitud de asistencia a menores

 

MÉDICO: Valora honesta y profesionalmente el desarrollo emocional e intelectual del

menor.

 

 

MENOR MADURO                                          MENOR INMADURO

 

MÉDICO: Evalúa el problema clínico y el tratamiento.

Informa y solicita consentimiento.

 

CONSENTIMIENTO E INFORMACIÓN

 

SI	SI	SI
PROBLEMA DE SALUD GRAVE QUE REQUIERE ATENCIÓN INMEDIATA	PROBLEMA DE SALUD GRAVE QUE NO REQUIERE ATENCIÓN INMEDIATA	PROBLEMA DE SALUD QUE NO PONE EN PELIGRO LA VIDA
Médico	Médico	Médico
1)      Aplica el tratamiento médico más adecuado para el problema de salud, CON o SIN el consentimiento del menor maduro o de los padres del menor inmaduro 2)      Pone en conocimiento del Ministerio Fiscal la situación del menor inmaduro cuyos padres no consientan la asistencia, o bien la negativa del menor maduro.	1)      Aplica el tratamiento médico o se abstiene de aplicarlo en función de la decisión del menor maduro, a pesar de la oposición de los padres. 2)      Menor inmaduro: Aplica el tratamiento autorizado por los padres, pero si no lo autorizan lo notifica al Ministerio Fiscal.	1)      Aplica el tratamiento médico o se abstiene de aplicarlo en función del consentimiento del menor maduro o de los padres del menor inmaduro.

 

El médico siempre tiene el deber de actuar en beneficio del menor. Protege al menor en situaciones de riesgo.

 

Asistencia a menores por malos tratos originados por padres, tutores o terceros.

 

 

MÉDICO: Explora y diagnóstica daños y establece etiología o sospecha de maltrato.

 

SI	SI	SI
MUY GRAVES (daño efectivo)	MENOS GRAVES ( o situaciones de riesgo)	LEVES (o situación de riesgo)

 

MÉDICO: Valora honesta y profesionalmente el desarrollo emocional

e intelectual del menor.

 

MENOR MADURO	MENOR MADURO	MENOR MADURO O INMADURO	MENOR MADURO O INMADURO
Atención clínica y retener al menor en el centro excepto que se oponga.	Atención clínica y retener al menor en el centro.	Atención clínica y comunicación a la Fiscalía o Administración	Atención Clínica y Comunicación a los Servicios Sociales o Administrativos.

 

Si se opone, anotación datos personales, localización y comunicado al Juzgado de Guardia.

 

MODELO DE COMUNICACIÓN POR MALOS TRATOS AL JUZGADO DE GUARDIA

 

COMUNICADO URGENTE POR MALTRATO AL MENOR     Ilustrísimo Sr./Sra.:   El/La  Dr./Dra. ……………………………………………………………con número de colegiado ……………………………….con ejercicio profesional en el Centro Sanitario ……………….…………………………………………………………………………… dirección …………………………………………………………………….. Pone en su conocimiento:   Primero: que en el día de hoy ha explorado y diagnosticado en el  menor  (datos personales) ………………………………………………………………….la existencia de lesiones (daños) de carácter (grave/muy grave).   Segundo: que ha procedido a aplicar al citado menor el tratamiento médico recomendado para su problema de salud.   Tercero: que, no obstante, se ha establecido, en relación con las lesiones que presenta, etiología o sospecha de maltrato.   Es por lo expuesto que:   COMUNICA  a su Ilustrísima estos hechos para que, en su caso, adopte las medidas que estime oportunas con el fin de proteger al menor.   Se encuentra a su disposición la información clínica correspondiente a la asistencia de este menor.   El citado menor se encuentra ingresado en el Centro ……………………… ……………………………………(con consentimiento /sin su consentimiento)*     Fecha:       Firma:       Nombres y apellidos del médico que haya realizado la asistencia:       ……………………………………………………………………………………..       ……………………………………………………………………………………..

* En caso de tratarse de un menor maduro.