Las intoxicaciones en pacientes pediátricos son situaciones potencialmente graves que requieren medidas de estabilización y aplicación de antídotos lo más precozmente posible si están indicados. La mayoría de las atenciones prehospitalarias se realizan por personal no pediátrico pudiendo existir dudas en el manejo. La utilización de indicadores de calidad es una buena herramienta para mejorar la calidad asistencial en estos pacientes.
Estudio descriptivo y observacional con pacientes menores de 18 años intoxicados y atendidos por las unidades de soporte vital avanzado en Cataluña. El objetivo del mismo es describir las características clínicas y epidemiológicas así como evaluar los índices de calidad en la atención prehospitalaria de las intoxicaciones pediátricas atendidas. Se recogieron datos mediante la revisión del informe asistencial. Entre ellos destacan la causa de intoxicación y sustancia implicada, tipo de recurso activado (que puede ser un técnico y una enfermera (SVAe), técnico, enfermera y médico (SVAm) o técnico y médico (VIR)), tiempo transcurrido desde la exposición, clínica grave, valoración de registro electrocardiográfico y tratamiento. La clínica grave se consideró cuando existía disminución del nivel de conciencia, convulsiones, hipotensión arterial o emergencia hipertensiva, arritmias, dificultad respiratoria moderada o grave, depresión respiratoria e hipoxemia. Entre los tratamientos se diferenció la administración de oxigenoterapia, carbón activado, sueroterapia y otros antídotos.
Se incluyeron 254 pacientes que se dividieron en tres categorías por edad: de 0 a 5 años (lactante y preescolar), de 6 a 11 años (escolar) y de 12 a 17 años (adolescente). La intoxicación fue no intencionada en el 49.6%, con fines recreativos en el 29.1% y como tentativa suicida en el 17.3%. El tóxico más frecuentemente implicado fue el monóxido de carbono (CO) (33.8%), seguido del etanol (26%) y los psicofármacos (16.1%). Se trasladó a un servicio de urgencias el 88.6% de los pacientes realizándose únicamente prealerta en un 9.3% de ellos. Se alcanzó el estándar de calidad en el indicador de calidad de “disponibilidad de antídotos” y en los 2 indicadores de calidad centinela “administración de flumazenilo a pacientes que han ingerido antidepresivos tricíclicos o hayan convulsionado en el curso clínico de una intoxicación” y “administración de agua, alimentos o CA, o colocación de sonda nasogástrica a pacientes con ingesta de cáusticos o hidrocarburos”.
Se administró carbón activado en 4 de 6 ingestas farmacológicas altamente tóxicas en menos de 2 horas y sin clínica neurológica. De 72 pacientes expuestos a CO sólo en 31 se registró la administración de oxigenoterapia a la máxima concentración posible. Se realizó valoración electrocardiográfica en el 17.4% de niños expuestos a sustancias cardiotóxicas. De las 254 intoxicaciones atendidas, se registró el conjunto mínimo de datos (CMD) en 3 casos.
Destaca la proporción de adolescentes en la muestra (2/3) siendo en más de la mitad de estos casos una exposición intencionada. El contacto con el tóxico de manera recreativa, con fines suicidas y la exposición a CO fueron las situaciones en las que con mayor frecuencia se activó el servicio de emergencias. Menos de la mitad de los pacientes atendidos presentaba síntomas de intoxicación. Los lactantes y preescolares se atendieron tras un periodo menor postexposición y presentaron clínica grave en menor proporción que escolares y adolescentes. Sin embargo, este grupo fue el que con mayor tendencia se trasladó a los servicios de urgencias. Las intoxicaciones no intencionadas y las de menos de 2 horas de evolución fueron las más atendidas por un equipo completo de emergencias (SVAm). Destaca que la presencia de clínica o clínica grave no influyó en el recurso activado. Quizá el temor a la aparición brusca de toxicidad grave en un paciente estable tenga relación con estos últimos resultados.
El Sistema de Emergencias Médicas (SEM) carece de protocolos específicos para el paciente pediátrico intoxicado hecho que probablemente tenga relación con los puntos débiles en lo que respecta a los índices de calidad determinados en el estudio. El peor resultado se lo llevó el registro del conjunto mínimo de datos. Uno de los parámetros menos registrados fue el peso corporal, tan importante en la población pediátrica. La utilización de un checklist se ha demostrado que es bien aceptada por el personal y puede mejorar la atención prehospitalaria.
La recogida retrospectiva de datos a partir de informes asistenciales puede haber empeorado los resultados de determinados parámetros. Muchas medidas de soporte esencial se instauran de forma rutinaria transmitiéndose de forma verbal y sin quedar registradas. Probablemente este hecho tenga relación con que el 20% de los intoxicados de CO no recibieran oxigenoterapia, o bien, no quedara registrada.
La atención prehospitalaria del niño intoxicado es clave y puede mejorar el resultado clínico. Este trabajo puede servir como estrategia de mejora asistencial en la población pediátrica estudiada.
Sheila de Pedro del Valle
Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila
