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Una actitud consensuada en cardiopatías congénitas con riesgo de desnutrición

27 Jul 2023 | Actualidad, Actualidad Grupo de Trabajo Actualizaciones Bibliográficas, Noticias

Centeno-Malfaz F, Moráis-López A, Caro-Barri A, et al. La nutrición en las cardiopatías congénitas: documento de consenso. An Pediatr (Barc). 2023; 98:373-83

https://www.analesdepediatria.org/es-la-nutricion-cardiopatias-congenitas-documento-articulo-S1695403323000498

Las cardiopatías congénitas (CC) son el grupo de malformaciones congénitas más frecuente. Con una incidencia de 8-12 casos por 1.000 nacidos vivos, alrededor de un tercio de ellas se consideran hemodinámicamente significativas. La mayoría de los niños con CC pueden presentar un peso normal para su edad gestacional, y es en los meses sucesivos cuando desarrollan deficiencias nutricionales que van a repercutir en su peso y talla. Se estima que la tasa de desnutrición oscila entre 15 y 64% y se considera un factor que aumenta la morbimortalidad en estos pacientes. La causa no solo depende de factores cardiacos. Las situaciones de alta demanda metabólica, la capacidad de ingesta o la absorción intestinal de nutrientes contribuyen a esta situación. Se precisa una intervención temprana, rápida y adecuada y, además, en lo posible consensuada. De ahí que este documento busque marcar unas directrices en este sentido. Se realizó una búsqueda bibliográfica para la creación de propuestas sobre aspectos controvertidos en la derivación, evaluación, cálculo de necesidades y tratamiento nutricional. En una segunda fase se escogió un panel de expertos para puntuar estos ítems.

El niño con CC es un paciente con especial riesgo nutricional por lo que su estado debe ser evaluado de forma periódica. Al diagnóstico, según la CC y los factores asociados se clasificarán en bajo o alto riesgo nutricional. Las CC complejas, cortocircuitos moderados o graves, incluyendo la ventana aortopulmonar se consideran de alto riesgo. Todo paciente con datos de sobrecarga de presión y/o volumen, disfunción miocárdica, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoxemia crónica, hipertensión arterial pulmonar e hiperaflujo pulmonar se debe incluir como sujeto de alto riesgo. Debemos incorporar a este grupo también los niños con malabsorción intestinal, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad, inadecuada ingesta calórica o aumento del gasto energético entre otros. Todos los pacientes anteriores sumados a los que a la espera de una intervención tengan un riesgo operatorio alto según escalas validadas deben ser valorados en una unidad de nutrición pediátrica sin esperar a que pierda peso o esté en situación de malnutrición.

En cuanto a la evaluación nutricional a realizar se consideró fundamental la antropometría, la valoración de signos de insuficiencia cardiaca y de desnutrición. Las determinaciones analíticas deben incluir función renal y hepática, iones, metabolismo férrico, albúmina y prealbúmina y hormonas tiroideas entre otros. Para clasificar el estado nutricional se requiere el uso de percentiles o Z-scores con índices de peso/talla, peso/edad y talla/edad. No hubo consenso en la utilización de las gráficas de patrones nacionales de crecimiento de lactante sano. La mayoría opinaron que las más idóneas pueden ser las de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los requerimientos nutricionales se pueden basar en las necesidades del lactante sano para ir ajustando según la evolución. En caso de malnutrición crónica se valorará el incremento de un 50-100% o si se prevé una cirugía mayor de un 25-50%. Un paciente con riesgo nutricional bajo puede precisar un aporte de 90-100 kcal/kg y 1.5 g/kg de proteínas, con riesgo moderado 110-120 kcal/kg y 2.5 g/kg de proteínas y con riesgo alto 120-150 kcal/kg y 4 g/kg de proteínas. El niño considerado de riesgo nutricional alto precisará un seguimiento semanal.

En los lactantes se debe intentar mantener la lactancia materna. En caso de precisar aportes artificiales, si existe malabsorción se puede recomendar fórmulas semielementales. Para el aumento de densidad calórica se utilizarán módulos de lípidos y/o carbohidratos, plantear iniciar antes la alimentación complementaria (no antes de los 4 meses) o utilizar una fórmula polimérica de nutrición enteral hipercalórica (1 kcal/ml). La vía oral es de elección limitando el uso de la sonda nasogástrica a situaciones en los que la administración oral supone un empeoramiento de la situación hemodinámica, o cuando exista un aumento significativo de los requerimientos (rehabilitación nutricional) o un gasto energético elevado.

Se consensuaron finalmente los criterios de valoración por el logopeda. Entre ellos destacan la aparición de sonidos respiratorios, cambios en la frecuencia respiratoria o el color, pérdida de líquido por la boca o episodios de tos después de la toma. Se debe considerar su actuación siempre que existan dificultades oromotoras y para pasar de la alimentación enteral a la oral.

Los niños con CC en especial aquellas con repercusión hemodinámica están en riesgo de desnutrición y por tanto de que exista un factor que aumente la morbimortalidad. Hay que derivar a estos pacientes a unidades de nutrición pediátrica de forma precoz sin necesidad de esperar a la pérdida ponderal.

Sheila de Pedro del Valle

Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila

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