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CASO CLÍNICO: Lactante de 1 mes con sibilancias y contacto tuberculoso

Lactante de 1 mes y 25 días que consulta por tos y mucosidad de 5 días de evolución, con adición de febrícula los últimos 3 días (máximo de 37.8°C) Hoy se añade dificultad respiratoria, acompañada de sibilancias, acude a su centro indicándose salbutamol por vía inhalatoria . Por persistir con dificultad respiratoria, madre acude a urgencias.

 

ANTECEDENTES PERSONALES

Parto: a término mediante cesárea por no progresión de parto y monitor no satisfactorio.·Apgar: 9/10· Peso RN: 2980 gr· Resto no relevante

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre ingresado desde hace 15 días por sospecha de tuberculosis pulmonar (clínica respiratoria de tos y febrícula de 6 meses de evolución). Afectación en radiografía de tórax y TAC pulmonar y Mantoux positivo. Ha iniciado tratamiento antituberculoso desde hace 10 días. Mantoux a contactos familiares pendientes de leer. Resto sin interés.

EXPLORACIÓN FÍSICA AL INGRESO

Peso: 4020 g ( p3), Longitud 53 cm(p10), PC 38 cm (p50), Tª: 37.2 ºC,FR:45 rpm,FC:120 lpm·, SatO2: 98 %. Buen estado general, palidez cutánea y leve de mucosas. Adecuada hidratación y nutrición. Taquipnea y tiraje subcostal leve. AP: aceptable ventilación bilateral con sibilantes inspiratorios y espiratorios diseminados.. AC: rítmico, soplo sistólico 2/6 mesocardio. Abdomen: blando y depresible, se palpa polo de bazo a 1.5 cm bajo reborde costal e hígado a 1 cm bajo reborde costal, no doloroso. ORL: rinorrea clara abundante. Otoscopia normal. Neurológico: Fontanela anterior normotensa de 2x 2 cm. Buena actividad espontánea y reactividad a estímulos. Tono y fuerza normales. Sigue con la mirada y esboza sonrisa durante la exploración. No lesiones cutáneas

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma: Hb 8.7, Hto 27%, Leucocitos 21400 (38%N, 40%L), plaquetas 419000. Bioquímica sanguínea: Glucosa 100 mg/dl, iones, urea y creatinina normales. PCR 9 mg/dl·Rx tórax A-P: infiltrado intersticial bilateral.

¿Cuál es el diagnóstico y la actitud más adecuada en este paciente?

a)      Es una bronquiolitis que puede seguir un tratamiento ambulatorio

b)     Puede tratarse de una tuberculosis en un lactante y requiere hospitalización

c)      Es una bronquiolitis complicada con un cuadro bacteriémico

Aunque una bronquiolitis puede presentarse a esta edad con sibilancias y dificultad respiratoria o puede complicarse con un cuadro bacteriémicos, el antecedente del padre bacilífero positivo, la edad y los hallazgos de laboratorio obligan a descartar primero una tuberculosis generalizada.

 

 

 

 

(b) Respuesta correcta.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (EN PLANTA)

Hemograma : Leucocitos 18,500/mm3 (N 45%,L 41%, M 10%), Hb: 8.4 g/dl, Hto:26 %, VCM 78 fl, HCM 25 pg, ADE 15.7, reticulocitos 3%, Plaquetas:102000/mm3

Frotis : Anisocitosis con frecuentes equinocitos, algunos dianocitos y eliptocitos. Serie blanca y plaquetaria sin anomalías.

Bioquímica : iones, perfiles renal, hepático y lipídicos normales excepto GGT 466 UI/l, TAG 208 mg/dl. Metabolismo del hierro: hierro 34 mcg/dl, IST 14%, Ferritina 879 ng/ml, transferrina 193 mg/dl.

Microbiología:Mantoux: 10 mm Hemocultivo y urocultivo: negativos.

LCR: células nucleadas 12/mm3; no se observan hematíes;glucosa 57 mg/dL; proteínas 32 mg/dL. RCP para M. Tuberculosis negativos en LCR

Determinación antigénica de VRS, influenza A y B negativos.

RCP de B.Pertussis: negativo.

RCP de Micobacterium Tuberculosis en jugo gástrico negativo (2 muestras)

Estudios de imagen: Ecografías cerebral y abdominal :normales

Rx Tórax PA (10 días después del ingreso): Imagen nodular fina distribuida de forma homogénea por ambos campos pulmonares compatible con una TBC con diseminación miliar (Fig. 1)

TBC Miliar

 

 

 

 

 

 

 

 

EVOLUCIÓN

Hospitalización (2 semanas): A su ingreso se realizan los estudios complementarios anteriormente mencionados y ante la sospecha de tuberculosis miliar se inicia tratamiento con isoniacida con piridoxina(10mg/kg/día), pirazidamida (30/mg/kg/día) y rifampicina (15mg/kg/día).Evoluciona de forma favorable con defervescencia de la fiebre y mejoría de la cínica respiratoria de forma gradual.

Al confirmarse radiológicamente patrón compatible con tuberculosis miliar se asocia etambutol (15mg/kg/día) y prednisona (1.5 mg/kg/día) al tratamiento. Tras cumplir aislamiento respiratorio, y dado el buen estado clínico y la excelente tolerancia oral se decide alta, continuando tratamiento y seguimiento en régimen ambulatorio

Se confirma que el antibiograma realizado según RCP al padre es sensible a los fármacos antituberculosos usados. La madre actualmente está en tratamiento con isoniacidaB6 al presentar infección tuberculosa latente. No existe constancia de ningún otro enfermo de tuberculosis en la familia.

Seguimiento al alta: Buena tolerancia al tratamiento antituberculoso, con evolución favorable

TUBERCULOSIS PEDIÁTRICA

GENERALIDADES

La tuberculosis continúa como un reto de salud pública. Se estima que un tercio de la población mundial está infecta, apareciendo unos 10 millones de casos nuevos cada año, con una prevalencia estimada de 30 millones de casos que ocasionan 5000 muertes al día. Los niños menores de 15 años constituyen aproximadamente el 15% del total de casos de tuberculosis en países en desarrollo. En España existe una tasa de 30 a 35 casos por 100,000 habitantes

VULNERABILIDAD

Siguiendo a la infección primaria, el riesgo de progreso a la enfermedad (vulnerabilidad) está mayormente determinado por la edad y estado inmune del niño, siendo más elevada en los menores de 2-3 años de edad y/o en niños inmunocomprometidos. El riesgo de desarrollar TBC pulmonar siguiendo a la infección primaria es de 30-40% en niños menores de 1 año de edad y de 10-20% en niños de 1-2 años de edad. El riesgo de desarrollar formas diseminadas (TBC miliar o meníngea) es del 10-20% en niños menores de 1 año de edad y de 2.5 % en niños de 1-2 años.

En los niños, la enfermedad ocurre en el 95% de los casos, dentro de los primeros 12 meses de la infección primaria.

TBC EN LACTANTES

La mortalidad, morbilidad y cuadro clínico de la tuberculosis varían según los diferentes grupos de edad .. La naturaleza inespecífica de los síntomas y signos en la infancia temprana puede llevar a un retardo en el diagnóstico. Clásicamente, una combinación de tos persistente, no remitente >3 semanas, fiebre >2 semanas y pérdida de peso, son indicadores importantes de la posibilidad de tuberculosis infantil. Sin embargo, estos síntomas tienen una baja sensibilidad en niños menores de 3 años. En muchos estudios, se ha reportado que en los lactantes, la duración de los síntomas antes del diagnóstico, tiene un rango de 7-21 días. Los síntomas son usualmente similares a los de cualquier infección del tracto respiratorio. La linfoadenopatía y hepatoesplenomegalia son indicadores de infección generalizada.

La evaluación de contactos cercanos para posible TBC pulmonar es esencial en el diagnóstico en los lactantes, dado que el PPD -un marcador usual de infección primaria por tuberculosis- no es útil en los lactantes.

El diagnóstico de tuberculosis reposa sobre la confirmación bacteriológica. Infortunadamente, menos del 20% de niños con tuberculosis probada pueden tener una muestra de esputo o jugo gástrica positiva a la coloración de Ziehl-Neelsen (BAAR).Tres cultivos consecutivos de aspirados gástricos pueden tener una positividad del 30 al 70%. La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) tiene una especificidad del 99% , pero una sensibilidad del 49% para especímenes con cultivo de esputo negativo, más representativo de la enfermedad paucibacilar en los niños.

La evidencia radiológica de tuberculosis pulmonar usualmente incluye linfadenopatía (hiliar o parenquimal) con necrosis central y consolidaciones en el espacio aéreo. Los nódulos diseminados incluyen lesiones miliares y complicaciones aéreas también detectadas en este grupo de edad. La tomografía computada (TC) aunque es más sensible que la radiografía de tórax en mostrar las lesiones parenquimatosas y la linfadenopatía asociada, debe ser usada solo en los casos en los cuales las lesiones no sean detectadas en la radiografía simple

Las drogas antituberculosas de primera línea son bien toleradas y efectivas para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar

TUBERCULOSIS MILIAR

La TBC miliar es el resultado de una diseminación hematógena no controlada del M. tuberculosis y usualmente ocurre como una complicación temprana de la infección primaria (dentro de los primeros 6 meses).Afecta más frecuentemente a niños pequeños, siendo los lactantes los de mayor susceptibilidad a desarrollar esta enfermedad, debido probablemente a la inmadurez de su sistema inmune. En uno de los escasos reportes, se ha encontrado una incidencia del 0.14%. Los órganos más afectados son los pulmones, bazo, hígado y médula ósea. Las manifestaciones clínicas son proteiformes y van desde el inicio de una enfermedad aguda desarrollada en días, a un cuadro más indolente e inespecífico.

En otra revisión reciente en Indonesia, se encontró una asociación con meningitis en el 50% de los casos. La principal manifestación clínica fue dificultad respiratoria en el 75%,, tos febrícula y en menor medida, convulsiones. La hepatoesplenomegalia se detectó en el 41% y sólo el 31% tuvo un PPD positivo. El 75% tuvo un familiar con TBC bacilífera. El cultivo a M. tuberculosis fue positivo en el 5%.

Dada la inespecificidad del cuadro clínico, la pobre utilidad del PPD y de los cultivos o pruebas de detección reciente como la reacción en cadena de la polimerasa, el diagnóstico de TBC en lactantes debe basarse en:

a)      La exposición a un contacto tuberculoso adulto

b)     Los hallazgos sugestivos en la radiografía de tórax, de linfadenopatía hiliar o parenquimal asociado a condensaciones y el patrón miliar característico en la forma generalizada.

c)      Una alta sospecha clínica.

DIAGNÓSTICO FINAL

TBC Miliar

Bibliografía

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