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CASO CLÍNICO: Lactante de 45 días con episodios de apneas

Lactante mujer de 45 días con sintomatología catarral de una semana. De duración, que presenta desde hace 3 días, tos en accesos que se siguen de rubefacción facial, por lo que se le indicó dextrometorfano. Hace 30 minutos episodio de apnea con palidez cutánea y cianosis labial, por lo que el padre realiza reanimación boca a boca, con posterior recuperación de la respiración. Durante su estancia en urgencias ha presentado 2-3 episodios de apneas sin accesos de tos previo, que se siguen de bradicardia

ANTECEDENTES PERSONALES:

Gestación controlada, con amenaza de parto prematuro en la semana 33 tratada con atosiban y maduración pulmonar con corticoides. Serología inmune a rubéola, toxoplasma, lúes VIH y VHB negativo. Cesárea urgente, por cesáreas previas, a las 33 semanas de gestación. Ápgar 9/4. Reanimación Tipo III. Ingresa en neonatología tras presentar episodio de cianosis con desaturación que precisa ventilación con presión positiva y posterior intubación orotraqueal, con conexión a ventilación mecánica convencional y posteriormente a alta frecuencia ( durante 5 días), siendo alta a los 12 días de vida con los diagnósticos de: hipertensión pulmonar persistente del R.N ,R.N pretérmino de bajo peso (2400 g) adecuado a su edad gestacional, Enfermedad de membrana hialina grado III, ductus arterioso permeable cerrado espontáneamente y atelectasia izquierda. Alimentación con lactancia artificial. Calendario vacunal aún no iniciado. Pendiente de revisión en consultas de neonatología y realización de fondo de ojo y potenciales evocados auditivos

ANTECEDENTES FAMILIARES

No relevantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA AL INGRESO

Peso: 3300 g( p50­75), Longitud 51 cm( p 90), PC 35 cm( p75), FC 147 lpm, FR 39 rpm, Saturación 100% Buen estado general· Buena coloración, hidratación y perfusión· No exantemas ni petequias· No dificultad respiratoria. AP: Buena ventilación bilateral, con algunos ruidos transmitidos de vías altas. Auscultación cardiaca: normal· Abdomen blando y depresible, no doloroso, no se palpan masas ni visceromegalias ORL: normal. Neurológico: fontanela anterior normotensa de 2 x 2 cm. Buena actividad espontánea. Reactiva a estímulos. Tono y fuerza normales. Genitales externos normales.

¿Qué diagnósticos plantearía en este momento?

a)                Apnea persistente de la prematuridad

b)     Bronquiolitis

c)      Tos ferina

En algunos neonatos, especialmente los nacidos con menos 28 sem.de gestación, los episodios de apnea pueden persistir hasta las 37 semanas. Sin embargo los 2 procesos respiratorios más frecuentes, en un lactante menor con apnea son la bronquiolitis y la tos ferina. (b) y (c) Respuestas correctas

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Hemograma: 9400 leucocitos/mm3 (42%N, 51%L, 6%M), Hb 9.7 gr/dl, Hcto 28%, plaquetas 665000. Bioquímica: glucosa, iones, urea y creatinina normales. PCR < 0.3 mg/dl. Gasometría capilar: pH 7,25, pCO2 64 mm HG, HCO· 27.6 mmol/l, EB 0.1 mmol/l, láctico 1.3 mmol/l. Radiografía de tórax: Infiltrado intersticial bilateral Determinación antigénica de VRS, influenza A y B: negativos. Hemocultivo: ausencia de crecimiento. Coprocultivo y determinación antigénica de rotavirus y adenovirus en heces: negativo. PCR Bordetella pertussis: positivo

EVOLUCIÓN

A su ingreso presenta dos episodios de apnea con palidez facial, cianosis labial y bradicardia que precisan de estimulación, por lo que se traslada a UCIN para instaurar soporte respiratorio con CPAP nasal, a pesar de la cual continua realizando apneas por lo que se pasa a CMV nasal a las 48 horas y se instaura tratamiento empírico con azitromicina y cefotaxima ante la sospecha de síndrome pertussoide y la posibilidad de coinfección respiratoria, ante la existencia de infiltrado intersticial bilateral. Tras retirada de soporte respiratorio evoluciona de forma favorable, con disminución progresiva de los accesos de tos y de los episodios de desaturación asociados a los mismos, que requieren estimulación. Al alta buena tolerancia oral, con adecuada ganancia ponderal (peso al alta 3420 gr) y escasos accesos de tos, que no precisan de estimulación para su recuperación.

 

 

TOS FERINA

 

La tos ferina o pertusis es una infección del tracto respiratorio que lleva a episodios de tos paroxística que típicamente culminan con un estridor inspiratorio. Aún con la introducción de la vacunación en 1940, la tos ferina continúa siendo un problema de salud pública en la población pediátrica y adulta, con un incremento sustancial entre las personas de 10 a 19 años.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que entre 13 a 20% de adolescentes y adultos con tos mayor a 6 días tienen infección por Bordetella pertussis. A pesar de este incremento en casos reportados entre adultos y adolescentes, la incidencia de tos ferina permanece elevada en lactantes <6meses. La mayoría de hospitalizaciones y casi todas las muertes de pertusis ocurren en este grupo etario. En EEUU el 2008, la incidencia de pertusis en menores de 6 meses fue 79 por 100,000.

Las muertes secundarias a pertusis ocurren en lactantes menores, con un 98% registradas en el 2005. En lactantes menores de 2 meses de edad, la tasa de mortalidad es del 1%. En lactantes de 2-11 meses de edad, la tasa de mortalidad es del 0.5%.

ETIOLOGÍA

La pertusis es causada por la Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo. Los humanos son los únicos hospederos. La B.pertussis es un patógeno extremadamente contagioso: las tasas de ataque son tan altas como 100%, en individuos susceptibles expuestos a las gotas de aerosol en un rango cercano.

HALLAZGOS CLÍNICOS

La enfermedad se presenta con un amplio rango de manifestaciones clínicas, dependiendo de muchos factores tales como la edad del paciente, el estado vacunal y la presencia de condiciones comórbidas o coinfecciones.

Clásicamente se ha dividido en tres estadios: catarral, paroxística y convaleciente. El período de incubación es de 7-10 días, con un rango de 5-21 días. El primer período, el catarral, incluye síntomas leves del tracto respiratorio superior similares a un resfriado común: congestión nasal y ocular, febrícula y una tos ocasional y leve.

En la fase paroxística los síntomas progresan, con episodios repetidos de tos paroxística durante la fase espiratoria, seguidos luego por un estridor inspiratorio (“gallo”). Frecuentemente los paroxismos de tos son seguidos por emesis o laxitud generalizada.

Esta fase puede durar 2-6 semanas. A medida que la enfermedad avanza al estadio de convalecencia, los síntomas gradualmente mejoran en semanas o meses.

 

Presentación atípica en lactantes menores.Los lactantes menores frecuentemente no presentan los típicos paroxismos de tos y el estridor inspiratorio posterior. Los padres o cuidadores reportan síntomas como naúseas, respiración jadeante o entrecortada, asfixia o síntomas consistentes con un evento agudo amenazante de la vida.

Síntomas posteriores que deben aumentar la preocupación para pertusis incluyen episodios de apnea, cianosis y emesis posterior a la tos. En efecto, los lactantes menores pueden estar demasiado débiles para presentar tos y solo exhibir apnea como una manifestación clínica de infección por pertusis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los patógenos respiratorios virales, especialmente adenovirus y virus sincital respiratorio pueden simular una infección por pertusis, especialmente en menores de 2 meses.

Agentes bacterianos como Bordetella parapertussis, Micoplasma pneumoniae y Clamydia spp frecuentemente causan tos prolongada en forma similar a la pertusis.

Causas no infecciosas de tos prolongada incluyen: aspiración de cuerpo extraño, tos cardiogénica, enfermedad reactiva de la vía aérea, fibrosis quística y anomalías congénitas de la vía aérea.

COMPLICACIONES

Los accesos de tos paroxística pueden resultar en presiones elevadas intratorácicas e intraabdominales que pueden ocasionar hemorragias conjuntivales y de esclera, petequias corporales en la parte superior, epistaxis e incontinencia urinaria. Menos frecuentemente pueden ocurrir neumotórax, enfisema subcutáneo, hernias umbilicales e inguinales y hemorragia retiniana.

En lactantes, la pertusis severa está frecuentemente marcada por episodios de apnea y bradicardia, que pueden ser secundarias a la toxina producida por la bacteria. Complicaciones neurológicas son raras e incluyen convulsiones, encefalopatía hipóxica y en casos raros hemorragia subdural.

La neumonía es una de las más frecuentes complicaciones, ocurriendo en 22% de lactantes. La neumonía puede ser primaria o debida a una coinfección secundaria con otra bacteria respiratoria.

DIAGNÓSTICO

Las infección por B. pertussis pueden tener una presentación clínica variada y el diagnóstico diferencial para la tos puede ser muy amplio. La radiografía y la analítica de laboratorio inicial, se emplean para descartar otros procesos y complicaciones. El diagnóstico específico es importante para la salud pública y las medidas de seguimiento.

La linfocitosis no es ni sensitiva ni específica. Una linfocitosis absoluta está frecuentemente presente en lactantes mayores y niños, pero típicamente no se encuentra en lactantes menores de 6 meses.

Los hallazgos radiográficos son variables. Casos no complicados pueden demostrar cambios menores como edema intersticial, atelectasia, engrosamiento peribronquial. La presencia de consolidación sugeriría infección bacteriana secundaria.

Dada la sensibilidad del cultivo, que puede ser tan baja como 15-45%, la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) es el test diagnóstico actualmente recomendado, con una sensibilidad del 70-99% y una especificidad del 86 al 100%.

TRATAMIENTO

 

Después que la tos se ha establecido, los antimicrobianos no tienen efectos discernibles sobre la enfermedad. El principal beneficio del tratamiento antibiótico en este estadio es la rápida eliminación del organismo de la nasofaringe, que disminuye la posibilidad de transmisión del patógeno.

Los macrólidos son el fármaco de elección. Históricamente, la eritromicina fue recomendada como de primera elección, sin embargo ha sido suplantada por azitromicina y claritromicina, basadas en su eficacia, facilidad de dosificación y adherencia. La azitromicina tiende a ser el tratamiento más popular, debido a su régimen corto de 5 días y a la única toma diaria. Para pacientes que no pueden tomar macrólidos, la CDC recomienda el uso de trimetoprim-sulfametoxazol, como un agente alternativo.

Además del tratamiento antibiótico, los cuidados de soporte son esenciales para el manejo de la pertusis, especialmente en lactantes. Tales estrategias incluyen aire humidificado, oxígeno suplementario, succión de secreciones y soporte nutricional.

El uso de antitusivos y supresores opiáceos de la tos como codeína, no están recomendados para lactantes y niños pequeños.

 

 

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LACTANTES MENORES

El primer paso para un apropiado manejo de la pertusis en este grupo de edad es tener el apropiado índice de sospecha de la enfermedad .La Academia Americana de Pediatría recomienda que todos los lactantes menores con un diagnóstico posible de pertusis sean tratados inmediatamente con azitromicina sin esperar la confirmación por cultivo o RCP.

Los niños mayores con comorbilidades asociadas con dificultad respiratoria, neumonía, intolerancia oral, u otras complicaciones deben ser hospitalizados. En caso de pertusis severa complicada por apnea, dificultad respiratoria o neumonía, es más apropiada la admisión en cuidados intensivos.

IMPLICACIONES DE SALUD PÚBLICA

En los familiares y contactos cercanos se recomienda la administración de profilaxis post exposición. El tratamiento profiláctico debe ser dado dentro de los 21 días de inicio de la tos en el caso índice, independientemente de la edad y estado de vacunación del individuo expuesto.

DIAGNÓSTICO FINAL

Tos ferina

 

Bibliografía

1.Marconi GP, Ross LA, Nager AL. An upsurge in pertussis epidemiology and trends Pediatr Emer Care 2012;28(3): 215-219.

2.Moreno Pérez D, Baquero-Artigao F, Rodrigo C. Tos ferina: tratamiento y prevención An Pediatr Contin;2008:6(1):45-9.

3.Teng MS, Wang NE Whooping cough: management and diagnosis of pertussis. Pediatric Emergency Medicine Reports 2011;16(3)29-39

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