Lactante varón de 5 meses que acude derivado a consulta de dermatología por lesión en placa inflamatoria en cuero cabelludo de 1 ½ mes de evolución. Ha recibido tratamientos múltiples con mupiracina, metilprednisolona y amoxicilina clavulámico, sin mejoría alguna.

Antecedentes personales y familiares

No relevantes.

EXAMEN CLINICO

Piel; Placa sobreelevada eritematosa, alopécica, con escamas y bordes costrosos de aproximadamente 3 cm de diámetro.(Fig. 1) Resto de la exploración normal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

a)      Psoriasis en placas

b)     Tiña capitis

c)      Dermatitis seborreica con sobreinfección bacteriana

La dermatitis seborreica es un trastorno que suele ser difuso y que se asocia a alopecia inflamatoria. La psoriasis en placas si bien puede afectar al cuero cabelludo en niños, suele dar placas delgadas con leve eritema perilesional y con una rara extensión más allá de los 2 cm de implantación del cabello. La tiña capitis en su forma inflamatoria tiene las características descritas y es una entidad que debe descartarse en todo proceso descamativo del cuero cabelludo.

Evolución

Favorable con griseofulvina ultramicronizada a 6mg/kg/día por 14 semanas.

TIÑA CAPITIS EN NIÑOS

La tiña capitis es una infección del cuero cabelludo causado por hongos dermatofitos. Se observa en todos los grupos de edad, pero es mucho más común en niños preadolescentes. En EEUU y Reino Unido es causada por Trichophyton tonsurans en 90% de los casos, mientras Microscopurm canis, comúnmente hallada en mascotas es un importante patógeno en Europa, especialmente en Europa Central y el Mediterráneo.

EPIDEMIOLOGÍA

Un estudio en los EEUU encontró una incidencia global de 4%, con una alta incidencia de 12.7% ocurriendo en niña de ascendencia africana. La incidencia en niños menores de 1 año es baja, del 0.8% según reportes aislados con una preponderancia del M.canis (53.5%)

La tiña capitis es causada por 2 tipos de hongos: Trichophyton y Microsporum.

Basándonos en su huésped preferente y en su hábitat natural, los dermatofitos se agrupan en tres categorías: antropofílicos, zoofílicos y geofílicos. Los primeros infectan habitualmente a los seres humanos. Los segundos son patógenos de los animales, aunque pueden transmitirse a las personas. Los terceros tienen como hábitat el suelo y pueden infectar tanto a humanos como a animales, siendo la transmisión entre ellos, rara

En los países mediterráneos, como España, la tiña capitis sigue siendo principalmente causada por dermatofitos zoofílicos, en especial M, canis y T. mentagrophytes, en todos los grupos de edad.

FUENTE DE INFECCIÓN

En el caso de los lactantes, los adultos constituyen la primera fuente de infección, bien vehiculizando el hongo desde el animal enfermo o a través de fómites, o como portadores sanos o enfermos. Resulta obligado considerar que los animales, gatos, perros y conejos, pueden estar enfermos o ser portadores sanos del hongo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico clínico de tiña capitis puede ser un reto porque los síntomas pueden variar de un mínimo prurito sin pérdida de pelo a dolor, secreción purulenta y cicatriz permanente en las lesiones inflamatorias tipo querion. Seis patrones principales han sido encontrados: la dermatitis seborreica-like, el patrón “en puntos negros”, la tiña capitis inflamatoria tipo querion, la tiña “en placa gris”, el patrón apolillado y la forma pustulosa.

En lactantes se han comunicado todas estas formas clínicas, salvo las pustulosas. El signo clínico predominante referido fue la descamación y en menor proporción la inflamación y alopecia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Incluye dermatitis seborreica, dermatitis atópica, alopecia areata, alopecia folicular y menos comúnmente psoriasis. La tiña capitis deber ser considerada en cualquier niño con lesiones escamosas en cuero cabelludo debido a que la infección es común y la presentación diversa. Un estudio ha evidenciado que solo un 7% de los niños reciben tratamiento apropiado para tiña capitis antes de ser referidos al dermatólogo.

DIAGNÓSTICO

Debe ser confirmado en el laboratorio por examen directo o cultivo, debido a que el tratamiento es prolongado y posee efectos secundarios potenciales. Se prefiere el cultivo sobre el examen directo porque tiene más sensibilidad y puede demostrar las diferentes sensibilidades a los antimicóticos.

TRATAMIENTO

El tratamiento sistémico está indicado debido a que los antimicóticos tópicos no pueden penetrar el tallo del pelo para erradicar la infección. La griseofulvina oral permanece como el tratamiento estándar, aunque la terbinafina y el itraconazol son alternativas efectivas. La terapia adyuvante con champús de sulfuro de selenio al 1% o ketoconazol al 2% pueden reducir la carga del hongo y reducir la transmisión

La cura clínica se puede determinar por evaluación cada dos semanas de 5 parámetros clínicos: eritema, pústulas, alopecia, escamas y costras de acuerdo a una escala de 4 puntos: 0 = ausente, 1 = leve, 2 = moderado y 3 = severo.

Griseofulvina

La griseofulvina interfiere con la síntesis de las proteínas, ácidos nucleicos y pared celular en las células dermatofitas en crecimiento. El fármaco no es soluble en agua, pero alterando su estructura mediante la micronización aumenta la absorción. La dosis de griseofulvina ultramicronizada requerida para erradicar la infección y prevenir la recurrencia es de 5 a 10 mg/kg/día.

La duración de la terapia fluctúa entre 6-16 semanas. Es prudente continuar la terapia dos semanas más después de la resolución de los síntomas. La infección con M. canis puede requerir mayor duración del tratamiento en comparación con T. tonsurans.

Los efectos secundarios pueden incluir cefalea, molestias gastrointestinales y raramente rash y aumento de las pruebas de función hepáticas.

Terbinafina

La terbinafina inhibe a la enzima escualeno 2-3 epoxidasa, reduciendo la síntesis del ergosterol en la membrana celular del hongo. La dosis recomendada es de 4-5 mg/kg/día. La cura clínica se consigue luego de 2 a 4 semanas para la mayor parte de casos. Sin embargo, la tiña capitis causada por M. canis puede ser más refractaria al tratamiento y altas dosis de terbinafina (hasta 12.5 mg/kg/día) por 8 semanas pueden ser requeridas.

Los efectos secundarios más reportados son molestias gastrointestinales, anormalidades de las enzimas hepáticas y hematológicas, rash y urticaria. Se han reportado raros casos de falla hepática en adultos, de modo que se recomienda un examen de transaminasas hepáticas antes de su inicio. Otro efecto raro, pero potencialmente serio incluye neutropenia y trombocitopenia.

Itraconazol

El itroconazol inhibe la enzima del citocromo P450 lanosterol demetilasa, con la inhibición resultante de la conversión del lanosterol a ergosterol, un componente esencial de la membrana fúngica. El fármaco está disponible en cápsulas y como líquido. La dosis para las cápsulas es de 5mg/kg/día y para la solución oral 3 mg/kg/día. Es efectiva cuando se da continuamente por 2-4 semanas y también semanalmente con terapias de pulso (5mg/kg/día por 1 semana por mes por 2 a 4 pulsos). Una duración mayor de terapia puede ser requerida para infecciones por M. canis.

Los efectos secundarios más frecuentes incluyen disturbios gastrointestinales, cefalea y rash. Debido a que se metaboliza en gran medida por el hígado, se recomienda una medición de transaminasas hepáticas antes de iniciar el tratamiento.

DIAGNÓSTICO FINAL

Tiña capitis (Querion)

Bibliografía

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2.Gilaberte Y., Saénz de Santamaría M.C., Coscojuela C., Rezusta A. Tinea capitis en lactantes. Piel 2003;18(1):21-9.

3.Shy R. Tinea corporis and tinea capitis. Pediatrics in Review May 2007; 28:164-174