El artículo plantea un escenario clínico y se remite a la revisión de la evidencia existente para dar respuestas. La pregunta se centra en la adecuación del uso de corticoides inhalados, bien de nueva instauración o en aumento de dosis habitual, en niños o adolescentes asmáticos como terapia para reducir el riesgo de exacerbaciones que requieran corticoides sistémicos y/o ingreso.
La selección de estudios se realizó por lectura de resúmenes por duplicado con la participación de un tercer evaluador si existían discordancias. De los trabajos que eran susceptibles de inclusión se examinaba el texto completo también por duplicado. Finalmente, la búsqueda se completó con la revisión de referencias bibliográficas. Se evaluó la calidad de la evidencia siguiendo la metodología GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation).
Se identificaron 627 textos seleccionando para examen completo 50, y 5 más a partir de revisión de referencias. Sólo 22 se incluyeron en la revisión cualitativa. La mayoría se centraban en el análisis de la eficacia de los corticoides inhalados, de novo o como aumento de dosis basal, al inicio de los síntomas de exacerbación comparado con placebo o con la dosis de mantenimiento.
Podemos establecer 3 escenarios de menor a mayor riesgo basal para la cuestión planteada. El primero, el de un paciente sin tratamiento de base que inicia síntomas y queremos conocer si los corticoides inhalados son eficaces en esta exacerbación. El segundo, un paciente con tratamiento de base con corticoide inhalado en el que se platea subir o no la dosis al inicio de la exacerbación. Y el tercero, el paciente con mantenimiento con terapia combinada de corticoide y broncodilatador de larga acción en el que podría usarse ésta en la exacerbación o bien un broncodilatador de corta acción como rescate.
Existe evidencia de baja calidad sobre que el uso de corticoides inhalados en niños con asma persistente al inicio de la exacerbación reduzca la necesidad de corticoide sistémico. Duplicar o quintuplicar la dosis de corticoide inhalado en pacientes que los usan como mantenimiento al inicio de los síntomas de una reagudización tampoco disminuye la necesidad de corticoide sistémico con evidencia de moderada calidad. No hay evidencia suficiente para considerar la administración intermitente de corticoide inhalado una alternativa al uso de mantenimiento en pacientes con exacerbaciones.
Existe evidencia de baja calidad de que la terapia SMART (budesonida/formeterol de base y de rescate) en comparación con corticoide inhalado de base y broncodilatador de acción corta de rescate reduzca el riesgo de exacerbación grave en adolescentes con asma persistente. Esta terapia sólo sería una opción a considerar en pacientes con este tratamiento de base (recomendación débil a favor).
En crisis asmáticas atendidas en urgencias en pacientes menores de 18 años existe evidencia de moderada calidad de que el uso de corticoide inhalado en comparación con placebo reduce el riesgo de ingreso. En esta misma situación, los corticoides inhalados no han demostrado ser mejores que los sistémicos, mientras que la asociación de ambos reduciría mínimamente el riesgo de ingreso en comparación con el uso aislado del corticoide sistémico (evidencia de baja calidad).
Todos conocemos que cuando existe una exacerbación en un paciente ya conocido en nuestra consulta, lo primero es revisar la técnica y comprobar el consumo de los dispositivos de inhalación. La información que este texto aporta nos sirve de base para valorar un plan de acción conjunto con la familia en relación a posibles reagudizaciones con recomendaciones basadas en la evidencia clínica.
Sheila de Pedro del Valle
Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila
