Tsoi SK, Burgner D, Ulloa-Gutiérrez R and Phuong LK. An update on Treament Options for Resistant Kawasaki Disease. Pediatr Infect Dis J. 2025 Jan 1;44(1):e11-e15
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39352130/
La base de la enfermedad de Kawasaki es una vasculitis inflamatoria que provoca daño arterial coronario por lo que el tratamiento va dirigido directamente a prevenirlo. La infusión temprana de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) reduce la incidencia de aneurismas coronarios desde un 25% hasta el 3-5%. No obstante, en un 15-20% de los pacientes va a fallar el tratamiento inicial. Esta situación se asocia a un alto riesgo de lesión coronaria. Los tratamientos de segunda línea incluyen la administración de una nueva dosis de IGIV, corticoides e inmunomoduladores solos o en combinación. La evidencia actual para el uso de estos fármacos es heterogénea, sin regímenes establecidos. El texto realiza una revisión de las opciones de tratamiento actual para el Kawasaki resistente.
En la enfermedad de Kawasaki resistente o refractaria a IGIV la fiebre persiste al menos 36 horas después de completar el tratamiento completo de primera línea. En este grupo también se engloban las situaciones en las que tras remitir la fiebre en un primer momento vuelve a reaparecer. Existen 3 factores a tener en cuenta a la hora de valorar una enfermedad de Kawasaki resistente. El más extendido es el efecto del tratamiento sobre la fiebre, pero también se tienen en consideración la evolución de los marcadores de inflamación (leucocitos, neutrófilos y proteína C reactiva) y, quizá, el que tiene más relevancia, la presencia de lesiones arteriales coronarias. En la práctica clínica, la definición de Kawasaki resistente no está estandarizada. Existe variación tanto en el momento del inicio, como en qué tratamiento elegir, las dosis y la posibilidad de asociación de diferentes fármacos. Dada la baja incidencia de este estadio de enfermedad, la evidencia clínica se basa en series de casos o cohortes pequeñas en las que las muestras son casos severos y con alto riesgo de desarrollar lesiones coronarias. La heterogeneidad de las poblaciones condiciona que factores predictivos no sean válidos para todos los pacientes.
La administración de la segunda dosis de IGIV es el tratamiento más extendido. Distintos metanálisis no han encontrado ninguna ventaja en dosis posteriores de IGIV para reducir las lesiones coronarias, resolver la fiebre o mejorar los biomarcadores en comparación con la metilprednisolona, el infliximab o ambos. De esta manera, los corticoides se posicionan como una importante segunda línea de tratamiento. Sin embargo, existe evidencia limitada sobre la dosis óptima, la duración y la forma de administración (intravenosa u oral). Los regímenes más utilizados son los pulsos endovenosos de metilprednisolona a 30 mg/kg/dosis durante 3 días, seguido de prednisolona oral en dosis descendente durante semana más. El efecto de la combinación de ambos tratamientos, publicado en estudios retrospectivos, recoge la impresión hacia un efecto mejorado, pero son necesarios ensayos prospectivos randomizados para evaluar su eficacia.
El uso de infliximab se ha evaluado en una serie de ensayos randomizados. Con unos efectos adversos considerados infrecuentes se valora positivamente en la reducción de la fiebre. Se destaca un estudio retrospectivo de cohortes en el que se observó una disminución en el recuento de leucocitos, neutrófilos y PCR. A pesar de ello un 10% de la muestra desarrolló nuevas lesiones arteriales coronarias y un 24% de los que ya las tenían aumentaron en gravedad. La evidencia existente no objetiva diferencias entre el uso de infliximab y de la segunda dosis de IGIV en la reducción de aneurismas.
Se han probado otros inmunomodulares en este estadio de la enfermedad. La ciclosporina A se ha utilizado como tercera línea de tratamiento en una cohorte prospectiva con resolución de la fiebre en el 89% de la muestra en 72 horas y descenso del nivel de PCR. El metrotexate también aparece como fármaco de tercera línea en un estudio retrospectivo con un descenso significativo de la temperatura sin progresión de la lesión coronaria. El ensayo KAWAKINRA evalúa el uso de anakinra en el Kawasaki resistente. Los datos obtenidos en 16 pacientes muestran una resolución de la fiebre en 48 horas en el 75% de ellos. Sin embargo, queda remarcado que por lo menos la mitad de la muestra fue tratada con otras terapias de forma concomitante, incluidas múltiples dosis de IGIV o corticoides. La ciclofosfamida es el último de los inmunomodulares que se ha probado en una pequeña muestra de serie de casos con aneurismas gigantes sin respuesta a IGIV, corticoide, infliximab, ciclosporina y anakinra. De 10 pacientes, en 4 persistieron lesiones coronarias.
Una pequeña serie de casos con Kawasaki grave resistente ha sido tratada con recambio plasmático con el objetivo de disminuir los niveles de citokinas. Se trata de una técnica reservada para unidades de cuidados intensivos con riesgos significativos (coagulopatía, infecciones, etc.). A pesar de ello se ha informado de una disminución de los marcadores inflamatorios y de mejora en las lesiones arteriales.
La literatura actual ofrece un manejo heterogéneo e incompleto de la enfermedad de Kawasaki resistente sin tener una evidencia sólida sobre los tratamientos definitivos a utilizar, especialmente los encaminados a mejorar los resultados de los aneurismas coronarios. De acuerdo con la Asociación Americana del Corazón, pueden ser consideradas una segunda línea de tratamiento con IGIV, corticoides o infliximab. Son necesarios metanálisis comparativos con diseños robustos que enfoquen los protocolos a seguir.
