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Glucocorticoides en crup infantil

18 Nov 2019 | Actualidad, Actualidad Grupo de Trabajo Actualizaciones Bibliográficas

Gates A, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for Croup in Children. JAMA Pediatr. 2019 Jun 1;173(6):595-596. doi: 10.1001/jamapediatrics.2019.0834

El crup, una causa común de obstrucción de la vía respiratoria superior en los niños, representa una gran carga para los sistemas de atención médica. Este artículo resume una revisión sistemática Cochrane de glucocorticoides para crup en niños publicada en 1999 y actualizada en 2004 y 2011. En 2018, se realizó una actualización para incorporar nueva evidencia, agregar resultados e incorporar evaluaciones de riesgo de sesgo y nivel de evidencia. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados de participantes de 0 a 18 años que compararon 1 o más glucocorticoides con placebo u otro agente farmacológico activo. Se realizaron búsquedas en tres bases de datos y 2 registros de ensayos, y se agregaron 5 ensayos nuevos (que incluyeron 330 niños).
Se estudiaron 43 ensayos clínicos randomizados, publicados desde 1964 a 2013. El número de participantes fue de 4565 niños, varones con una mediana del 69% (rango, 50%-80%), de etnia no reportada, y con una edad media de 15 a 41 meses. Los pacientes eran hospitalizados (49%) y ambulatorios (51%), procedentes de 15 países. Se compararon cualquier glucocorticoide frente a placebo o epinefrina; dexametasona frente a budesonida, beclometasona y prednisolona; dexa oral vs IM vs nebulizada, etc., y utilizando dexametasona a dosis de 0.15, 0.30 y 0.60 mg/kg. Los resultados primarios fueron cambio en el score del crup (a las 2, 6, 12 y 24 horas), reconsultas y/o (re)ingresos hospitalarios. Los resultados secundarios fueron duración de la estancia hospitalaria, mejoría del paciente (a las 2, 6, 12 y 24 horas), tratamientos adicionales y cualquier evento adverso
De los 26 ensayos que compararon cualquier glucocorticoide con placebo, 23 (88%) estudiaron dexametasona (0,6 mg/kg por vía oral; rango, 0,15-0,6 mg / kg) o budesonida (2 mg nebulizados; rango, 2-4 mg). El tratamiento con glucocorticoides resultó en mayores reducciones en las puntuaciones de crup clínico después de 2 horas (diferencia de medias estandarizada [DME], −0,65; IC del 95%, −1,13 a −0,18; 7 ensayos; 426 niños; grado de evidencia moderada). El efecto duró al menos 24 horas (DME, −0.86; IC del 95%, −1.4 a −0.31; 8 ensayos; 351 niños; grado de evidencia baja). En comparación con el placebo, los glucocorticoides redujeron la tasa de reconsultas y/o (re) ingresos hospitalarios (cociente de riesgos, 0,52; IC del 95%, 0,36-0,75; 10 ensayos; 1679 niños; grado de evidencia moderada). El número necesario a tratar para obtener un resultado beneficioso adicional fue de 7 niños (IC 95%, 5-12). Los glucocorticoides redujeron la duración de la estancia en un promedio de 15 horas (diferencia de medias, -14,90; IC del 95%, -23,58 a -6,22; 8 ensayos; 476 niños). No hubo diferencias significativas entre los niños que recibieron placebo y los tratados con glucocorticoides en el uso de antibióticos, epinefrina, glucocorticoides suplementarios, o una tienda de niebla, ni en la tasa de intubación o traqueotomía. Trece ensayos (50%) que compararon glucocorticoides con placebo recogieron datos de eventos adversos. Cuatro ensayos informaron casos raros de infecciones secundarias (p. ej., neumonía, otitis media). Otros efectos adversos no fueron graves ni frecuentes.
Por tanto, los glucocorticoides están indicados para crup de cualquier gravedad en pacientes hospitalizados y ambulatorios. La evidencia de sus efectos beneficiosos es estable. La dexametasona es la base del tratamiento para el crup y la evidencia muestra que la budesonida nebulizada es una alternativa efectiva. La evidencia de los efectos de otros glucocorticoides es limitada.
En cuanto a las limitaciones la mayoría de los estudios incluidos (42 de 43 [98%]) tenían un riesgo de sesgo incierto o alto, pero el grado de evidencia rara vez se redujo debido al riesgo de sesgo. Sigue habiendo incertidumbre sobre el tipo, la dosis y el modo de administración óptimos de glucocorticoides para el crup.
El estudio concluye que las guías actuales recomiendan que los glucocorticoides se administren a niños con crup de cualquier gravedad. Los glucocorticoides reducen los síntomas del crup a las 2 horas y durante al menos 24 horas, reducen las reconsultas y acortan las estancias hospitalarias en aproximadamente 15 horas. Los eventos adversos graves son poco frecuentes.

Javier López Ávila
Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca

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