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Grupo de trabajo de asma y alergia de la SEPEAP

El asma es la enfermedad crónica más prevalente en Pediatría. El International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)(1,2) ha permitido disponer de datos epidemiológicos, los primeros a gran escala, sobre el asma, tanto en nuestro país(3) como en amplias zonas del mundo. En España, aproximadamente, un 9% de los niños de 13-14 años reconocen haber presentado síntomas durante el año anterior y el 10% de padres de niños de 6-7 años informan que sus hijos han padecido sibilancias en el mismo periodo. Esta prevalencia ha permanecido constante en los niños mayores entre 1994 y 2002 mientras que, ha aumentado considerablemente (de 7% a 10%) en los niños de 6-7 años(4).

El asma se puede definir como una “enfermedad que se caracteriza clínicamente por episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica; fisiológicamente, por procesos de obstrucción, generalmente reversible, de las vías aéreas e hiperreactividad bronquial; histológicamente, por inflamación crónica de la vía aérea, en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores; e inmunológicamente, en muchos casos, por la producción de anticuerpos IgE frente a algunos alergenos ambientales”. Ninguno de estos hechos es específico ni obligatorio del asma(5).

Aunque el III Consenso Internacional Pediátrico define el asma para el lactante y el preescolar, como: “sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”(6), la Task Force European Respiratory Society recomienda a estas edades la denominación de Sibilancias Recurrentes en lugar de asma(7); dado que, en el momento actual, se ha apreciado que muchos de los lactantes que presentan sibilancias recurrentes (SR) no serán futuros asmáticos.

La sospecha de que los niños pequeños, en edad preescolar, presentan una elevada prevalencia e incidencia de episodios de sibilancias o SR y de que existen distintos subgrupos que expresan respuestas inflamatorias distintas ante agentes desencadenantes diversos, hace que en los últimos años se hayan desarrollado diversos trabajos sobre el tema. Es conocido que, en estas edades, los virus tienen una especial importancia en la génesis de sibilancias. Así, en un nuevo estudio prospectivo realizado en España, en niños menores de 14 años(8), el Virus Sincitial Respiratorio (VSR) fue el más frecuentemente detectado, seguido por rinovirus, adenovirus, bocavirus humano y metapneumovirus humano.

Recientemente, se ha desarrollado el Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL)(9), diseñado con el fin de estudiar otros factores distintos a los virus que puedan influir en la génesis de sibilancias durante el primer año de vida del niño, como un estudio multicéntrico internacional de tipo trasversal, basado en la población general, de la que se ha extraído, la muestra de niños de un año de vida.

Han participado diversos países de Latinoamérica (Brasil, Chile, Colombia, Venezuela y México) y de Europa (España y Holanda). En cada país, se han formado uno o varios grupos; así, en España, iniciaron el estudio Murcia, Bilbao, La Coruña y Valencia, y posteriormente, Salamanca y Cantabria han comenzado a comunicar sus primeros resultados. Los primeros datos publicados en España señalan que la prevalencia de SR durante el primer año de vida varía entre el 18.6% de Bilbao al 11.6% de Salamanca.

El asma es la enfermedad crónica más prevalente en la edad pediátrica y es conocido que el médico residente de Pediatría adquiere rápidamente, en sus primeras semanas de formación, los conocimientos y habilidades necesarios para reconocer y tratar adecuadamente las exacerbaciones del asma, valorar con eficiencia si tras el tratamiento de la crisis puede volver el niño a casa, precisa hospitalización o incluso traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en aquellos hospitales que disponen de ella.

Problema aparte es el manejo del tratamiento de base del asma. A pesar de que el programa actual de formación de especialistas en Pediatría(10) especifica la formación concreta en patología respiratoria crónica, el sistema de rotaciones entre distintos servicios generales del hospital, de especialidades y la rotación en Atención Primaria (AP), con estancias de 2-3 meses en cada Unidad, provoca en muchos casos, que el médico residente que ha iniciado un tratamiento antiinflamatorio de fondo del asma, con la debida autorización, no pueda valorar los resultados de su acción; ya que, a los 3 meses, cuando debería evaluar el efecto del tratamiento prescrito, en la mayoría de las ocasiones, su destino está en otra unidad o especialidad pediátrica. Si esto se une al hecho de que muchos hospitales de pequeño o mediano tamaño no presentan Unidades de Neumología o de Alergia Pediátrica, que las rotaciones por estas unidades en muchos casos son voluntarias y que en algunos hospitales de forma activa o pasiva no se incentiva la rotación de los pediatras por los Servicios de Alergia, resulta que la formación de los médicos pediatras en la patología crónica más prevalente que van a atender en el futuro, sobre todo en AP, ya que en hospitales la atención está mucho más especializada, queda en muchos casos incompleta.

Entendemos, por tanto, que constituye una buena práctica, el que las Sociedades Científicas de AP organicen Grupos de Trabajo o Comités de Asma y Alergia para contribuir no solo en la formación de los profesionales que trabajan en AP en el diagnóstico y seguimiento de los niños con asma y alergia, sino también para atender a las necesidades de los padres de niños y adolescentes con asma y colaborar con otras Sociedades Científicas de ámbito hospitalario en el abordaje, valoración diagnóstica y tratamiento de esta patología.

La necesaria colaboración entre Atención Especializada (AE) y AP, plasmada en las diversas Guías de Actuación y Tratamiento(5,11) y en la mayoría de protocolos al uso, no debe despistarnos, que la mayoría de los niños presentan asma leve y pueden y deben ser controlados en AP, recurriendo a AE, en aquellos casos que se precise, según indican las guías, para una atención coordinada de la enfermedad. No podemos obviar ni olvidar, que la Pediatría de Atención Primaria es la más cercana al niño y su familia y que el asma, por sus implicaciones de cronicidad, necesidades educacionales, dificultades en el control de la enfermedad y problemas con el manejo de los dispositivos de inhalación, necesita además de la cercanía necesaria con los padres, adolescentes o niños mayores un acceso fácil y rápido al sistema sanitario no urgente.

La colaboración AE y AP queda plasmada en la mayoría de las Guías de actuación, citamos aquí la última, consensuada en España por las cinco Sociedades Científicas Pediátricas relacionadas con el asma infantil: SEN, SEICAP, SEUP, SEPEAP y AEPap, publicada en 2007 y cuyas conclusiones fueron asumidas por la GEMA en 2009. En estas Guías se incluyen, por vez primera y de forma institucional, todos los puntos de vista: el de la Pediatría especializada, el de la Pediatría de Atención Primaria y el de la Pediatría de urgencias(12).

Tras el citado consenso, la importancia que le ha dado la SEPEAP a esta formación en asma de los pediatras de AP (PAP) y de los MIR de Pediatría ha hecho que se hayan organizado Cursos, impartidos en varios lugares de España, en los que se incluye formación en el tratamiento de fondo del asma, resolución de casos clínicos, talleres de espirometría para poder realizar el diagnóstico y talleres de adquisición de habilidades para la formación y manejo de los dispositivos de inhalación; ya que, estamos convencidos de que el mejor tratamiento teórico del asma, si no se comprueba que el niño realiza correctamente los tratamientos prescritos y controla el sistema de inhalación indicado o consensuado, no vale para nada, confunde, hace elevar innecesariamente los tratamientos de fondo y está abocado al fracaso.

El éxito de estos cursos hizo que los distintos Comités Científicos de Congresos de la SEPEAP incluyeran los Talleres en nuestros congresos anuales, con gran aceptación por parte de los PAP y MIR de Pediatría.

Por último, citar las recomendaciones realizadas en el Consenso de las cinco Sociedades Científicas con respecto a la relación entre AP y AE en el abordaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del asma en la infancia(13):

• El modelo óptimo de atención al niño y adolescente con asma debe incluir los servicios debidamente coordinados, tanto de AP como de la AE.

• Dado que la mayoría de los niños y adolescentes asmáticos presentan un asma leve o moderada y teniendo en cuenta el papel fundamental que desempeña la educación sanitaria y los controles periódicos a corto plazo, es lógico que los pediatras de AP tengan un papel primordial en la atención de gran parte de estos niños. La Pediatría de AE tendría un mayor protagonismo en los niños con asma más grave o de control difícil.

• Es necesario que exista una buena coordinación y comunicación entre los diferentes profesionales involucrados en la asistencia. La organización de planes de atención al niño asmático deberá llevarse a cabo contando siempre con la colaboración de AP y AE. De esta manera, se obtendrán mejores resultados.

• El médico de AP es el responsable de la detección de esos niños, y debe tomar la decisión respecto a la derivación a AE. La AP y AE deben trabajar con una estrategia común.

• Cada Comunidad Autónoma tendría que contar con un plan de formación para la atención al niño y adolescente con asma. Este plan incluiría tres puntos básicos: correcta utilización de las pruebas diagnósticas (alergia y función pulmonar), puesta al día en el tratamiento y formación en programas de educación. Para ello, se debe garantizar la capacitación del personal sanitario y dotarlo de los recursos adecuados.

• Consideramos necesario establecer un Plan Nacional, que supere las fronteras autonómicas y que facilite la uniformidad en la organización de la atención al niño y adolescente con asma.

Por último, recordar la necesidad de que las Sociedades Científicas de Pediatría de AP estén representadas en los nuevos consensos del GEMA, tal como lo están las sociedades Científicas de adultos.

Bibliografía

1. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J. 1998 Aug; 12(2): 315-35.

2. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998; 351(9111): 1225-32.

3. Carvajal-Urueña I, García-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suárez-Varela M, García de Andoin N, Batlles-Garrido J, et al. Geographic variation in the prevalence of asthma symptoms in Spanish children and adolescents. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase 3, Spain]. Arch Bronconeumol. 2005. 2005; 41(12): 659-66.

4. García-Marcos L, Quirós AB, Hernández GG, Guillén-Grima F, Díaz CG, Ureña IC, et al. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Allergy. 2004; 59(12): 1301-7.

5. Castillo Laita JA, De Benito Fernandez J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consenso sobre el tratamiento del asma en Pediatría. An Pediatr (Barc). 2007; 67(3): 253-73.

6. Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group Pediatr Pulmonol. 1998; 25(1): 1-17.

7. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J. 2008; 32(4): 1096-110.

8. Calvo C, Casas I, García-García ML, Pozo F, Reyes N, Cruz N, et al. Role of rhinovirus C respiratory infections in sick and healthy children in Spain. Pediatr Infect Dis J. 2010; 29(8): 717-20.

9. Mallol J, García-Marcos L. Observatorio del Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL). 2007. http://respirar.org/pdf/eisl/eisl_visiondeconjunto.pdf Consultado el 4 de abril de 2014.

10. ORDEN SCO/3148/2006, de 20 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Pediatría y sus Áreas Específicas. Sábado 14 Octubre 2006. Boletín Oficial del Estado (BOE). 2006; 246: 35657-61.

11. (GEMA). Guía Española para el Manejo del Asma. 2009. www.gemasma.com (Accedido el 16/3/2014)

12. García-Marcos L. Consenso sobre el tratamiento del asma en Pediatría. ¿Que hay de nuevo, viejo? An Pediatr (Barc). 2007; 67(3): 197-8.

13. Castillo Laita JA, De Benito Fernández J, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde Garde J, et al. Consensus statement on the management of paediatric asthma. Update 2007. First Spanish Consensus for the Management of Asthma in Paediatrics. Allergologia et immunopathologia. 2008; 36(1): 31-52.

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