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La temida vacunación en el niño inmunodeprimido

29 Dic 2023 | Actualidad, Actualidad Grupo de Trabajo Actualizaciones Bibliográficas, Noticias

Rivero-Calle I, del Rosal-Rabes T, Garrote-Llanos E, et al.; Grupo de colaboradores del Documento de Consenso SEIP-CAV de la AEP. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría para la vacunación en inmunodeprimidos. An Pediatr (Barc). 2023;99: 403-21

Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría para la vacunación en inmunodeprimidos | Anales de Pediatría (analesdepediatria.org)

El empleo de determinadas terapias en patologías crónicas y el aumento de la supervivencia hacen que existan un mayor número de pacientes que sufren un estado de inmunodepresión que puede ser estable, variable o incluso reversible. Esta población presenta mayor riesgo de enfermedades prevenibles que pueden desestabilizar su patología de base y presentar un curso más grave. Además, un estado de inmunosupresión hace que la respuesta vacunal no sea adecuada por lo que vacunar de forma precoz, en el momento del diagnóstico si es posible, se vuelve indispensable dejando atrás temores y la desinformación que rodea al retraso en la vacunación de estos niños. El documento ofrece una revisión crítica de la información científica aportando una serie de directrices para establecer un programa adaptado a cada niño.

De forma general podemos decir que los niños en estas situaciones deben recibir todas las vacunas del calendario junto a las que se recomiendan según el grupo al que pertenecen. Son especialmente importantes la antigripal anual, antineumocócica y frente al SARS-CoV-2. Las vacunas inactivadas son seguras pero la respuesta no es óptima, las vivas atenuadas están contraindicadas en estados de inmunosupresión de alto grado.

Si vamos a generar una inmunodepresión programada se recomiendan esquemas acelerados con administración de vacunas atenuadas al menos 4 semanas antes y las inactivadas 2 semanas. Si no se respetan los intervalos recomendados o se administran durante el tratamiento deben realizarse pruebas serológicas y evaluar la necesidad de dosis de refuerzo. Indispensable que los convivientes tengan actualizado su calendario vacunal.

En los niños que reciben un trasplante hematopoyético (TPH) se puede iniciar la vacunación frente al neumococo 3 meses después con vacunas conjugadas. A partir del sexto mes se administrarán el resto de vacunas conjugadas. La antigripal se puede aplicar a los 4 meses del TPH y si existe enfermedad injerto contra huésped (EICH) se puede optar por un refuerzo a las 4-8 semanas. La vacuna para el virus del papiloma humano se recomienda a partir de los 9 años. En relación a la triple vírica y a la vacuna de varicela se estable un intervalo de 24 meses postTPH con la condición de que los niños no tengan EICH, no reciba inmunosupresores o inmunoglobulina en los últimos meses y la cifra de linfocitos CD4 sea superior a 200/mm3. En caso de trasplante de órgano sólido (TOS) se debe intentar llegar con el calendario actualizado. La triple vírica y la varicela pueden adelantarse hasta los 6 meses de edad. Están indicadas la antineumocócica, la del virus del papiloma humano (VPH9) independientemente de la edad y la de hepatitis A y B (estas requieren determinar la inmunidad postvacunación). Tras el TOS las vacunas vivas están contraindicadas, y las inactivadas requerirán un refuerzo. La antigripal se puede aplicar un mes postTOS.

Los errores innatos de la inmunidad conllevan un riesgo variable de infección por lo que la vacunación se debe individualizar. Las vacunas atenuadas están contraindicadas en casos de defectos de la inmunidad celular o al principio del diagnóstico hasta conocer el grado de inmunosupresión. Las inactivadas son seguras y pueden ser efectivas. Una contraindicación es que reciban tratamiento con inmunoglobulinas en los 3-11 meses siguientes.

Los pacientes oncológicos que reciben quimioterapia no se deben vacunar durante el tratamiento intensivo. Tras finalizar el tratamiento no es necesario volver a administrar las vacunas recibidas, aunque se debe aplicar una dosis de recuerdo de cada una y posteriormente continuar con el calendario iniciando las inactivadas a los 6 meses desde el final de la quimioterapia y las atenuadas a los 12 meses.

Los niños con enfermedades autoinmunes o autoinflamatorias que van a recibir tratamiento inmunosupresor deben actualizar su calendario de 2 a 4 semanas antes de comenzar con los fármacos. Después, es aconsejable realizar la vacunación en la fase de estabilidad o remisión. Las vacunas inactivadas se pueden utilizar en niños que reciben corticoides o FAME (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) y las de virus vivos atenuados están contraindicadas en pacientes con tratamiento inmunosupresor de alto grado (triple vírica y varicela se puede individualizar).

En cuanto a las enfermedades de índole renal o hepática es primodial la vacunación y seguimiento de la respuesta de la vacuna de hepatitis B. Además, se acompañará de hepatitis A en pauta estándar o combinada con esta última. En la patología cardiaca subsidiaria de tratamiento con ácido acetil salicílico es aconsejable una pausa si es posible de 6 semanas tras administrar la vacuna de varicela, que se hará según calendario. El uso de ácido valproico en patología epiléptica conlleva la recomendación de vacunación frente a hepatitis A. Si nos enfrentamos a una enfermedad neurológica evolutiva y no filiada es sensato retrasar las vacunas. En caso de enfermedad neurológica inflamatoria autoinmune que se sospecha que pueda ir relacionada con la administración de alguna vacuna se debería prescindir de nuevas dosis.

Niños con síndrome de Down deberían recibir la vacunación antigripal anual, antineumocócica y frente a hepatitis A. El resto de afectaciones genéticas serán subsidiarias de recomendaciones específicas si llevan alteraciones inmunitarias asociadas. Los pacientes con betatalasemia minor o rasgo falciforme deben llevar el mismo calendario que la población general. Hemoglobinopatías con hipoesplenia funcional requieren vacunación antineumocócica, frente a Haemophilus, meningococo, hepatitis A y B. El intervalo entre transfusión de hemoderivados y vacunas atenuadas debe ser de 6-7 meses. Por último, ser portador de un implante coclear aumenta el riesgo de padecer meningitis y otitis media por lo que están especialmente recomendadas la vacunación antineumocócica, frente a Haemophilus y antigripal.

El niño viajero inmunodeprimido constituye una situación especial e individualizada. Si puede evitarse, el niño menor de 2 años no debería viajar. Si la situación inmunitaria lo permite debe planificarse la administración de vacunas con la suficiente antelación, por lo menos 4-6 semanas antes del viaje.

El texto está provisto de esquemas y cuadros aclaratorios que son imprescindibles revisar en el caso de que nos encontremos ante un niño con patología inmunitaria primaria o adquirida. Facilita la toma de decisiones y mitiga los temores existentes frente a la vacunación en este tipo de población

Sheila de Pedro del Valle

Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila

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