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Lactante de 6 semanas con vómitos e irritabilidad

CASO CLÍNICO

Lactante varón de 6 semanas de edad que acude a consulta en el centro de salud por presentar rechazo de tomas y vómitos en número de tres por día, desde hace 48 horas coincidiendo con el inicio de tratamiento con hierro oral, por diagnóstico de anemia. La madre refiere que acudió a urgencias el día anterior por el mismo síntoma, con un examen clínico y un sedimento de orina normales y recomendación al alta de suspender el hierro oral y acudir al control por su pediatra.

No presencia de fiebre, diarreas, reflujo previo u otros síntomas.

Antecedentes personales

Producto de primera gestación, parto eutócico a las 36 semanas. No hipoxia, peso al nacer 2,870 gr. Talla Lactancia materna exclusiva

Antecedentes familiares

No relevantes.

Exploración

T 36.5°C, FC 180-190/min Despierto, pálido, eupneico, irritable por momentos, llenado capilar algo disminuido. Auscultación pulmonar normal. Auscultación cardiaca: ruidos cardíacos rítmicos no soplos. Abdomen blando, depresible, ruidos hidroaéreos normales, no visceromegalias. Neurológico: Irritable por momentos, fontanela anterior deprimida. Tono y fuerza muscular adecuados.

Con el diagnóstico de deshidratación moderada con taquicardia secundaria a descartar estenosis hipertrófica del píloro, se deriva a urgencias del hospital.

Ingresa a sala de observación, con inicio de rehidratación endovenosa y comienzo de pruebas diagnósticas. Durante el tiempo de observación presentó episodio de hipoactividad, frialdad distal y disnea asociada a frecuencia cardiaca de 250 por minuto. Se coloca adenosina en 2 dosis sin resultado, lográndose el control de la frecuencia con la cardioversión. Ingresa a cuidados intensivos para control y seguimiento

TPSV

Figura 1 TPSV

De los siguientes enunciados ¿cuál es el correcto para la taquicardia paroxística supraventricular?

a)      El diagnóstico en lactantes es sencillo porque las manifestaciones clínicas son tempranas y específicas

b)     La estimulación vagal con la maniobra de Valsalva está indicada

c)      La adenosina es el fármaco de elección

Los lactantes con TPSV manifiestan síntomas inespecíficos como irritabilidad, somnolencia y pobre ingesta, por tanto en los lactantes suele reconocerse más tardíamente. La estimulación vagal ha demostrado su utilidad, las maniobras de Valsalva se emplean en niños mayores, en lactantes el reflejo de inmersión es el método empleado. El fármaco antiarrítmico de primera elección por su eficacia y rapidez de acción, es la adenosina.(c) Respuesta correcta

EVOLUCIÓN

Hospitalización con evolución favorable. Ecocardiograma normal. Sale de alta con propanolol como medicación profiláctica

VÓMITOS EN LACTANTES

El vómito se define como la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca, provocada por la contracción de la musculatura torácica y abdominal. En pediatría los vómitos son un síntoma frecuente. Puede ser el síntoma principal o acompañar a diversas afecciones, que generalmente son banales pero que pueden ser graves e incluso precisar tratamiento quirúrgico. La mejor herramienta de la que disponemos es una correcta historia clínica atendiendo a las patologías más frecuentes entre los diferentes grupos de edad, si bien hay que tener en cuenta que muchas enfermedades que implican diversos sistemas pueden ser responsables.

Lo más importante, en la primera valoración, es descartar enfermedades graves, como la obstrucción intestinal y la hipertensión intracraneal o aquellas que puedan desencadenar trastornos hidroelectrolíticos y/o metabólicos

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial es más práctico considerando la edad del niño

.•Neonatos y lactantes pequeños: reflujo gastroesofágico (RGE), alimentación inadecuada/sobrealimentación, intolerancia alimentaria (más frecuente a proteínas de leche de vaca) Menos frecuentes: estenosis hipertrófica de píloro, errores congénitos del metabolismo, sepsis, infecciones del tracto urinario, obstrucción intestinal (malrotación, vólvulo)

  • Lactante mayor y preescolares: gastroenteritis aguda, RGE, intolerancia alimentaria, alimentación inadecuada, foco otorrinolaringológico, psicógenos, intoxicaciones. Menos frecuentes: invaginación intestinal, Síndrome de Munchausen, hipertensión intracraneal

DIAGNÓSTICO

Como ya se ha reflejado, el vómito acompaña a muchas enfermedades. Lo más importante es una anamnesis detallada. Hay que valorar la duración, características del vómito, síntomas asociados, técnica de alimentación, el estado general (de hidratación, hemodinámico y neurológico) y posibles hallazgos a la exploración física

En casos de larga evolución (>12 horas en recién nacidos, > de 24 horas en menores de 2 años y >de 2 días en niños mayores) hay que valorar realizar analítica sanguínea con hemograma, iones, nitrógeno, orina y urocultivo y, si asocia diarrea, recoger coprocultivo.

Se debe derivar a Urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias si hay signos de alarma en la exploración física o a la anamnesis. Estos signos de alarma son:

1. Afectación del estado general, signos de deshidratación (por exploración física o disminución de la diuresis)

2. Pérdida importante de peso.

3. Exploración neurológica anormal.

4. Distensión abdominal con asas marcadas, sin ruidos hidroaéreos o vómitos biliosos, que sugiere obstrucción intestinal.

5. Fontanela abombada en recién nacidos o lactantes: descartar meningitis.

6. Vómitos proyectivos no biliosos en niño de 3 a 6 semanas y/o palpación de oliva pilórica en hipocondrio derecho: estenosis hipertrófica de píloro.

7. Olor particular del vómito: error del metabolismo.

8. Antecedentes de traumatismo craneoencefálico

niño vomitador sin diarrea

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA FRECUENTE QUE CURSA CON VÓMITOS

Estenosis hipertrófica del píloro: entidad más frecuente en varones primogénitos, típica de las 3-4 semanas de vida y caracterizada por la presencia de vómitos de contenido alimentario inmediatamente tras las tomas, abundantes, proyectivos, cada vez más frecuentes y que se acompañan de avidez por las tomas. El diagnóstico se realiza por ecografía y el tratamiento es quirúrgico

Invaginación: Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 3 años. Más de la mitad de los casos se presentan entre los 3 y 12 meses de edad. Típicamente, se presenta como dolor abdominal agudo, intermitente, seguido de vómitos, palidez e hipotonía. Las heces sanguinolentas son un signo tardío. El diagnóstico es ecográfico y el tratamiento, si fracasa el enema con aire o suero fisiológico, es quirúrgico.

 

PATOLOGÍA GRAVE QUE CURSA CON VÓMITOS

Hipertensión intracraneal o infección del sistema nervioso central

Un cuadro de vómitos en pediatría nos sugiere un origen neurológico cuando los vómitos aparecen sin náuseas previas y están acompañados de cefalea, convulsiones, alteración del nivel de conciencia y alteración neurológica con focalidad.

Sepsis

Además de los vómitos, coexisten otros datos clínicos, como afectación importante del estado general, exantema petequial, mala perfusión periférica, quejido o taquipnea y taquicardia.

Trastornos metabólicos graves

En la etapa de lactante se pueden presentar la insuficiencia suprarrenal y los errores innatos del metabolismo. En estos últimos, es característica la presencia de un período libre de síntomas, con comportamiento y alimentación normal que da paso a un cuadro de vómitos, rechazo del alimento, alteración del nivel de conciencia, irritabilidad y síntomas neurológicos que, generalmente ocurren tras una situación de estrés, que puede ser una infección banal o ayuno

PATOLOGÍAS FRECUENTES CON VÓMITOS EN PEDIATRÍA

Gastroenteritis aguda

Es la causa más frecuente de vómitos en la infancia. Generalmente, tiene un comienzo brusco caracterizado por la diarrea, que se puede acompañar de vómitos, náuseas, dolor abdominal y fiebre.

Reflujo gastroesofágico

Suele ser un proceso fisiológico que ocurre en lactantes sanos, con episodios que no dan sintomatología ni complicaciones. La enfermedad por reflujo gastroesofágico se define cuando los episodios de reflujo alcanzan la frecuencia o intensidad suficiente como para superar la capacidad defensiva de la mucosa, y asocian síntomas o complicaciones. En los lactantes puede encontrarse rechazo de las tomas, irritabilidad, hematemesis, estridor, apnea, neumonía por aspiración, anemia y fallo del medro.

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR

GENERALIDADES

La taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) es la más frecuente de las taquiarritmias sintomáticas que requiere tratamiento médico. Su incidencia en la población pediátrica puede estimarse en un 0,1-0,4%. Aproximadamente el 60% de los niños con TPSV desarrolla su primer episodio durante el primer año de vida.

Tiene su origen eléctrico en estructuras por encima del Haz de His. En general, la TPSV se sospecha cuando la frecuencia cardiaca excede los 180 latidos por minuto (lpm) en niños y adolescentes y excede 220 lpm en lactantes.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La mayoría de pacientes tiene un corazón estructuralmente sano. Sin embargo la TPSV, puede estar asociada con cardiopatías congénitas complejas, particularmente la anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide y la transposición de las grandes arterias.

La rápida frecuencia de la TPSV ocurre como resultado de la presencia de una vía anormal que permite un circuito de reentrada entre la aurícula y ventrículo o dentro del nodo auriculoventricular mismo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe diferenciarse de cualquier condición que genere un incremento de la frecuencia cardiaca. Las condiciones más comunes incluyen: taquicardia sinusal, fibrilación auricular, taquicardia ventricular y la taquicardia auricular ectópica. La taquicardia sinusal es el diagnóstico diferencial más común en un niño sin antecedentes médicos de cardiopatía. La frecuencia cardiaca raramente excede 200 lpm. Importante, la frecuencia y los intervalos entre los latidos tienden a variar durante la taquicardia sinusal, pero son fijos durante la TPSV

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Varía con la edad, así como con la duración y frecuencia de la taquicardia y la presencia de cardiopatía subyacente. La mayoría de los episodios son paroxísticos.

Los lactantes con TPSV manifiestan síntomas inespecíficos como irritabilidad, somnolencia y pobre ingesta. Estos síntomas se presentan en un rango grande de enfermedades agudas y por tanto los lactantes se presentan más tardíamente para ser evaluados. Aquellos con una larga duración y una congestión circulatoria secundaria a la arritmia pueden presentarse con distres respiratorio, diaforesis, tos, palidez o cianosis. La mayoría de lactantes con taquicardia de más de 48 horas tendrán evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva, cuya presentación no altera el pronóstico a largo término.

Los niños mayores y adolescentes pueden usualmente verbalizar el malestar asociado y típicamente se presentan más temprano que los pacientes jóvenes. La insuficiencia cardiaca congestiva es extremadamente rara en este grupo de edad. El síntoma más común son las palpitaciones que ocurren típicamente en reposo, pero pueden asociarse al ejercicio. El mareo es un síntoma común al inicio del episodio pero el síncope es raro. Otros síntomas en el niño mayor incluyen palidez, diaforesis y piel húmeda y fría. Los episodios de TPSV son usualmente breves, con una duración media de 10 minutos

TRATAMIENTO

La estrategia de tratamiento está basada en el estado fisiológico del paciente. Los niños con adecuada perfusión ( llenado capilar, estado mental y tensión arterial normales) son manejados con maniobras vagales o adenosina. Aquellos que tienen evidencia de pobre perfusión o hipotensión requieren cardioversión

PACIENTE ESTABLE CON TPSV

Las maniobras vagales disminuyen la conducción a través del nódulo auriculoventricular y por ello son efectivas en pacientes con circuitos de reentrada dependientes del nódulo aurículo ventricular (la mayoría de pacientes con TPSV) Si estas maniobras fallan en convertir la taquicardia a ritmo sinusal, se debe obtener una vía endovenosa para usar antiarrítmicos.

En niños mayores y adolescentes la maniobra de Valsalva, espiración forzada contra una glotis cerrada, es un método efectivo de terminar un episodio de TPSV. Al terminar la maniobra durante la fase de relajación, la presión arterial se incrementa resultando en una estimulación del centro nervioso del vago por el seno carotídeo y la bradicardia refleja.

En lactantes, el reflejo de inmersión, es el método empleado. Se inicia por una estimulación de agua helada en las ramas aferentes oftálmica y maxilar del nervio trigémino en el área de la boca y nariz. Esta estimulación aferente, resulta en una estimulación eferente del nervio vago, que disminuye la conducción a través del nódulo auriculoventricular. En la práctica, se realiza con una aplicación de una bolsa de plástico conteniendo una mezcla de agua y hielo en la cara del lactante por 10-15 segundos, cubriendo sólo la frente, ojos y puente nasal. Esta maniobra es exitosa en 33 a 62% de los casos.

Adenosina

Es la droga antiarrítmica de primera elección para pacientes de cualquier edad con TPSV. Termina el episodio en el 72-77% de los casos. Actúa a través de receptores en la aurícula, nodo sinusal y nodo auriculoventricular. El efecto sobre ambos nodos es transitorio pero profundo, enlenteciendo marcadamente la conducción, con un cese abrupto de la onda de reentrada que se aproxima al tejido nodal. La dosis inicial es de 0.1 mg/kg dado como un bolo rápido (dosis máxima inicial de 6mg) Si la dosis inicial no es efectiva, las dosis adicionales se incrementan por 0.1 mg/kg hasta un máximo de 0.3 mg/kg (máximo 12 mg)

PACIENTE INESTABLE CON TPSV

Cardioversión sincronizada

La cardioversión sincronizada reduce la posibilidad de inducir fibrilación ventricular debido a que el impulso no se aplica durante la fase de repolarización ventricular, el período vulnerable del ciclo cardíaco. La dosis inicial va de 0.5 a 1 J/kg. Si la TPSV persiste, la dosis se dobla hasta un máximo de 2/J/kg

TRATAMIENTO

PACIENTE ESTABLE

Iniciar maniobras vagales:

Lactantes menores de 1 año: aplicación en la cara, de una bolsa plástica con agua y hielo por 10-15 seg.

Mayores de 1 año: maniobras vagales

Adenosina

-Dosis inicial 0.1 mg/kg EV en bolo

.Dosis subsecuentes: Incrementar a 0.1mg/kg hasta un máximo de 12 mg (total)

Cardioversión sincronizada

-Previa sedación y analgesia

-Dosis inicial: 0.5 -1 J/kg

-Dosis subsecuentes: doblar la dosis inicial hasta un máximo de 2J/kg

PACIENTE INESTABLE

Signos de pobre perfusión y presión arterial normal

-Considerar breve intento de maniobras vagales

-Considerar rápida administración de adenosina

-Proceder con cardioversión

Signos de shock

-Cardioversión sincronizada de emergencia

-Considerar analgesia y sedación si el paciente está consciente.

 

DIAGNÓSTICO FINAL

Taquicardia paroxística supraventricular.

Bibliografía

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