Desde que se inició la epidemia originada por el SARS-CoV-2, causante de la enfermedad llamada COVID 19, hemos constatado, una vez más, la falta de valoración en la que las administraciones sanitarias siguen teniendo a la Atención Primaria, y muy especialmente a la pediátrica, que a la hora de tomar decisiones queda siempre marginada, incluso en una situación excepcional como la actual.

En relación a la gestión de la epidemia, los pediatras de Atención Primaria nos planteamos las siguientes cuestiones:

¿Por qué no se tomaron en cuenta las experiencias de los países que nos precedieron en la epidemia?

El antecedente más reciente con el que podríamos comparar esta crisis es la gripe pandémica 2009, pero muy al inicio de la epidemia ya se constató que el SARS-CoV-2 tenía un potencial de transmisión y una capacidad patógena muy superiores, si bien, tal como era de esperar, los estudios de seroconversión han mostrado unas tasas de letalidad muy inferiores a las inicialmente publicadas.

La movilización de conocimiento y recursos científicos que ha generado la pandemia ha sido extraordinaria, con tal acúmulo de información en tan poco tiempo, que ha sido imposible de manejar. Mucha de esta información ha sido de poca calidad, no contrastada, y frecuentemente contradictoria, lo que ha generado confusión y angustia en el profesional sanitario.

Ha sobrado gestión administrativa y ruedas de prensa reiterativas y maratonianas, y ha faltado liderazgo clínico: demasiadas voces hablando de lo mismo, pero pocas realmente cualificadas para hacerlo…

¿Quién conoce mejor las características y peculiaridades de la población que el sanitario de Atención Primaria?

No se nos ha tenido en cuenta a la hora de gestionar la crisis. Prácticamente no hay sanitarios de Atención Primariaen los comités técnicos o de expertos. No se ha pedido nuestra opinión. Hemos sido ignorados tanto por la Administración como por los medios. Es mucho más mediático hablar de respiradores, UCIs repletas de tecnología punta y hospitales de campaña, que hacerlo de atención telefónica para informar y desangustiar a la población y reducir la visita hospitalaria, de la atención domiciliaria de personas especialmente frágiles, de la atención especial a residencias de ancianos desde la Atención Primaria, de la labor de nuestras enfermeras, del trabajo de los administrativos, fundamental en la contención inicial, de las auxiliares que están manejando constantemente el reparto del material en los centros de salud, o de los profesionales de la farmacia comunitaria, también expuestos en primera línea y sin disponer en ocasiones de los medios de protección adecuados. Lo primero, la vertiente hospitalaria, fundamental en la atención de la patología grave que tanto dolor y pérdidas humanas está causando y para lo que nuestros compañeros hospitalarios, especialmente de la medicina de adultos, están realizando una labor impagable y de gran riesgo personal, es, sin embargo, la punta de una pirámide en la que hay una base muy amplia de infectados asintomáticos y de casos leves, que deben ser manejados y seguidos desde la AP, pero para lo cual no contamos con los instrumentos adecuados, en algunas ocasiones en equipamiento protector y hasta ahora, nunca en medios diagnósticos, aunque parece que este punto, el de la gestión de la PCR desde la Atención Primaria, al fin va a ser corregido…

–Los sanitarios de Atención Primariano entendemos que en un comité técnico de gestión de una crisis sanitaria haya un único sanitario.

Se ha apostado por una gestión centralizada y jerarquizada, que se ha mostrado poco útil en la toma de decisiones, que a los sanitarios nos han parecido poco previsoras antes del inicio de la situación de gravedad, y posteriormente tomadas con retraso. Las tomas de decisiones descentralizadas, basadas en el criterio clínico y epidemiológico, adaptadas a cada realidad concreta territorial y escuchando a los sanitarios, previsiblemente hubiera funcionado mejor.

Se han cerrado CS con el argumento de “optimizar recursos”.  Que médicos de familia hayan pasado a tener responsabilidades en hospital, o que algunos pediatras tengan que hacer seguimiento telefónico o dar bajas de adultos, muestra una vez más la precariedad de recursos humanos y materiales en la que se desenvuelve la autoproclamada “mejor sanidad del mundo” y muy especialmente la AP. Puede que nuestro sistema sanitario no sea tan “fuerte” como decimos y que lo que tengamos en realidad es un sistema de “sanitarios fuertes”.

En tiempos de Coronavirus no todo es Coronavirus, y algunos pediatras de urgencias nos llaman la atención de que están llegando al hospital situaciones graves que no han tenido la atención inicial y precoz que recibirían en condiciones normales. El necesario “quédate en casa” llevado hasta el extremo, ha creado tal psicosis que en algún caso se está demorando la atención que requieren determinadas patologías. Ahora que nos encontramos en el inicio de una desescalada de ritmos inciertos estamos empezando a constatar que el diseño de la atención pediátrica que se ha hecho durante la epidemia deberá revertirse en lo posible y lo antes posible, dadas sus múltiples carencias y disfunciones: el retraso en la atención de todo lo considerado “no urgente”; la parálisis en el seguimiento de patologías crónicas, aplazado sine die; el sobretratamiento farmacológico que genera la atención de patologías agudas vía telemática; el riesgo de errores diagnósticos en visitas no presenciales; la mala visualización/interpretación de imágenes dermatológicas en visitas telemáticas; la falta de cumplimiento normativo que se genera en algunas situaciones cuando la atención está a cargo de un profesional que no es el habitual del paciente; la falta de continuidad asistencial y una lista inacabable de problemas.

Por otra parte el mensaje de “descompresión” que recibe la población, genera un mayor número de solicitudes de atención telemática por motivos no susceptibles de resolución por esta vía y al mismo tiempo un mayor número de visitas espontáneas sin filtro telefónico previo y por motivos no justificados. Desde la Atención Primaria tenemos la sospecha que el nuevo modelo asistencial generado por la pandemia no va a reducir la sobrecarga asistencial crónica que sufre el sistema, y que la va a fragmentar en un modelo presencial que no va a reducirse significativamente, aumentando en cambio a niveles insostenibles un modelo telemático que va a generar (ya lo está haciendo en su fase embrionaria) abusos y excesos generalizados.

¿Por qué esta crisis se ha gestionado desde la punta del iceberg (enfermos críticos) y no desde la base del mismo (población asintomática o casos posibles leves)?

Desde un principio, y cuando ya se publicaron los primeros protocolos, incluyendo los de manejo pediátrico, se dejaba claro que las pruebas diagnósticas, inicialmente y exclusivamente la PCR, debían restringirse a aquellos casos que requerían por su gravedad valoración hospitalaria. Sin embargo, estamos viendo que el manejo intrahospitalario de los casos graves se pauta independientemente del resultado de la misma. Si un caso posible de COVID debe ingresar en el hospital va a recibir la misma conducta terapéutica sea PCR + o no. De hecho, pese a la fiabilidad teórica del diagnóstico molecular, se están registrando muchos más falsos negativos que en otras patologías infecciosas que utilizan la misma técnica. Esto es debido a que en muchos casos están recogiendo muestras para PCR profesionales que no han estado debidamente formados en la técnica de recogida. Esto es crucial, ya que la sensibilidad depende en buena parte de una técnica correcta de recogida de la muestra. Se están haciendo escobillados faríngeos, cuando lo recomendable es hacerlos nasofaríngeos, dada la evidencia de que la mayor carga viral está en la mucosa de las fosas nasales. Se están haciendo escobillados nasales, cuando hay que hacerlos nasofaríngeos. ¿No hubiera sido más eficiente reservar inicialmente las pruebas disponibles para la Atención Primaria, para la identificación precoz de los casos leves, para hacer un aislamiento efectivo individual y familiar y limitar la diseminación? Sin duda es más eficiente desde una perspectiva comunitaria extender el diagnóstico microbiológico de confirmación a la Atención Primaria. Parece que en el escenario de desconfinamiento progresivo en el que estamos entrando la Atención Primaria va a tener un papel central en el control de la epidemia.

Conclusión

El resumen de la situación en Atención Primaria y específicamente en pediatría de Atención Primaria en el manejo de la Covid 19 es el siguiente: atendemos presencialmente o valoramos telefónicamente cuadros pediátricos leves compatibles con Covid, indistinguibles de otras virasis respiratorias, hasta el momento de redactar estas líneas (15-5-20) sin poder hacer diagnóstico etiológico generalizado, y sin más armas que explicar a las familias los signos de alarma que deben obligar a una reconsulta. Parece que es inminente que podamos gestionar el diagnóstico por PCR de los casos posibles. Los niños se infectan por SARS-CoV-2, aunque parece que en menor proporción que los adultos, y actúan como transmisores tanto en fase asintomática como en cuadros leves, aunque parece que en proporción mucho menor que los adultos.

De cara al futuro, y ante la posibilidad, cada vez más consistente de que el SARS-CoV-2 sea un virus endémico que vaya haciendo brotes estacionales, es urgente reflexionar sobre la necesidad de “empoderamiento” de la Atención Primaria, sobre la necesidad de contar con nosotros en la toma de decisiones y sobre la necesidad de dotar a nuestras consultas de los medios diagnósticos necesarios para aumentar nuestro nivel de resolución. En un futuro invierno 2020-2021, en el que muy probablemente van a circular simultaneamente SARS-CoV-2, gripe, VRS, adenovirus, enterovirus, rotavirus, todos ellos con sintomatologías parecidas y catalogables como “posible COVID”, es imprescindible que podamos filiar al máximo los diagnósticos alternativos. La Administración debe entender de una vez por todas de que o dota a la AP de estos medios diagnósticos que nos permitan “etiquetar” lo que vemos, o bien vamos a un colapso irrecuperable del sistema público de Salud. En la SEPEAP llevamos años luchando para este objetivo y seguiremos haciéndolo. La pandemia nos va a dejar muchas lecciones. Ahora falta que alguien se las lea.

A 16 de mayo de 2020:

Grupo profesional y vocales de la SPEPEAP (PROAP-VOCALES)