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Mecanismos, fisiopatología y manejo de la obesidad

Heymsfield SB,  and Thomas A. Wadden TA. Mechanisms, Pathophysiology,and Management of Obesity. New Engl J Med. 2017;376:254-266

My chubby princess after a week of the ACTH treatment by Shaeree in flikr (CC BY-NC 2.0)Algunas organizaciones profesionales clasifican ahora la obesidad como una enfermedad crónica que requiere vigilancia a largo plazo. Hay una estrecha relación con cáncer y diabetes. Entre los mecanismos se señalan factores ambientales (alimentos altamentes energéticos, uso de dispositivos electrónicos, sueño inadecuado), genéticos (deficiencias de leptina y, sobre todo, de los receptores de melanocortina-4; variantes del gen FTO) y disregulación del balance energético (en áreas del núcleo arcuato hipotalámico).

Entre los rasgos fisiopatológicos la acumulación de lípidos, principalmente triglicéridos, en el tejido adiposo ocurre en asociación con incremento de volumen en músculo esquelético, hígado, etc. El incremento de macrófagos en tejido adiposo segrega citokinas proinflamatorias que contribuyen a la resistencia insulínica propia de la obesidad. La grasa visceral, incluida la grasa omental y mesentérica, se asocia a muchos de los trastornos metabólicos. Los adipocitos sintetizan adipokinas y hormonas. Y la excesiva secreción de adipokinas proinflamatorias por adipocitos y macrófagos lleva a un estado inflamatorio sistémico de bajo grado en algunas personas con obesidad. El acúmulo de liposomas en hepatocitos conduce a esteatosis hepática. La sobreactividad simpática en algunos obesos explicaría la HTA. También se describe una dislipemia de la obesidad.

Aunque la pérdida de peso es una medida terapéutica efectiva, no todos los factores de riesgo y estados de enfermedad crónica responden igualmente bien, por ejemplo la morbimortalidad asociada a enfermedad cardiovascular se mantiene. La valoración clínica incluye hallazgos relacionados a resistencia insulínica como el aumento del tejido adiposo subcutáneo intraabdominal y en la parte superior del cuerpo compatible con el diagnóstico de síndrome metabólico. La circunferencia de la cintura  es también una medida útil de este tejido adiposo, y en algunas guías como marcador de riesgo asociado en lugar del índice de masa corporal.

Las principales opciones de tratamiento con suficiente evidencia son intervención sobre el estilo de vida (dieta y actividad física aeróbica), farmacoterapia en adultos (orlistat, lorcaserin y liraglutide) y cirugía bariátrica.

Javier López Ávila
Pediatra de EAP. CS San Bernardo Oeste
Profesor Asociado de Pediatría. Universidad de Salamanca

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