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Neumonía adquirida en la comunidad. Manejo de complicaciones y niños con patología de base

Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP).  Moreno-Pérez D, Andrés Martín A, Tagarro García A, Escribano Montaner A, Figuerola Mulet J, García García JJ, Moreno-Galdó A, Rodrigo Gonzalo de Lliria C y Saavedra Lozano J. An Pediatr (Barc). 2015;83(3):217.e1—217.e11

Este documento completa el consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y de Neumología (SENP) publicado previamente sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Desde finales de los 90, a raíz de la vacunación frente a neumococo se ha visto un aumento de la incidencia de derrames pleurales, empiema pleural y formas necrosantes. Ello era debido al aumento de la prevalencia del serotipo 19 A, especialmente, así como del 1, 3 y 5. Tras la introducción de la vacuna 13-valente esta situación se ha estabilizado.

Algoritmo de actuación ante un derrame pleural paraneumónico significativo

Algoritmo de actuación ante un derrame pleural paraneumónico significativo

Ofrece de una manera resumida las situaciones que implican derivación e ingreso hospitalario y su tratamiento de soporte, poniendo especial hincapié no sólo en la oxigenoterapia y ventilación, sino también en aspectos nutritivos y metabólicos. Los autores inicialmente valoran la eficacia de la oxigenoterapia convencional en aquellos pacientes con saturaciones inferiores a 92%. Si resultara insuficiente una opción eficaz sería la oxigenoterapia de alto flujo. En casos refractarios las opciones serían la ventilación no invasiva o la convencional. Respecto a la fluidoterapia, se recomiendan soluciones isotónicas por el mayor riesgo de estos pacientes a presentar SIADH. La corticoterapia parece ser eficaz en adultos. En niños hay 2 pequeños ensayos que parecen sugerir que también podrían acortar la enfermedad. La información es todavía insuficiente para recomendar su uso de forma sistemática.

La antibioterapia empírica continúa basándose en la ampicilina ante la sospecha de una infección neumocócica, manteniendo el mismo antibiótico a dosis más elevadas si existe un derrame paraneumónico leve sin un empeoramiento del estado general. La NAC complicada grave determinará una ampliación del espectro en el tratamiento. La mayor parte del trabajo se centra en las recomendaciones de antibioterapia en diferentes situaciones:
-Neumonía en pacientes hospitalizados de probable o confirmada etiología neumocócica: la elección sería ampicilina o penicilina G sódica a alta dosis, tengan o no derrame paraneumónico asociado.
-Neumonía en menores de 6 meses o no vacunados frente a Haemophilus: amoxicilina-ácido clavulánico.
-En sospecha de S. aureus y S. pyogenes: cloxacilina más clindamicina.
-En neumonías necrosantes: cefotaxima más clindamicina.
-En sospecha de neumonía aspirativa: amoxicilina-ácido clavulánico.
-En neumonía atípica: claritromicina o azitromicina.
-En alérgicos a betalactámicos: levofloxacino solo o asociado a glicopéptidos si es grave.
-En neumonías graves típicas que requieran ingreso en UCIP: cefotaxima más clindamicina.
-En neumonía atípica grave que requiera ingreso en UCIP: cefotaxima más macrólido, asociado a cotrimoxazol si se sospecha Pneumocistis.

Es interesante resaltar la reflexión que hacen los autores sobre el tratamiento de la neumonía típica, hospitalizada que produzca un derrame paraneumónico. No sería necesario cambiar el antibiótico convencional (ampicilina o penicilina), tan solo optimizar la dosis hasta 300 mg/kg en caso de ampicilina o 400.000 UI en penicilina. En los casos cuya evolución clínica no sea la deseada, la causa más frecuente a valorar será el desarrollo de un derrame pleural o de una neumonía necrosante. Otras serían la existencia de un microorganismo no susceptible, fundamentalmente viral o tuberculosis, el incumplimiento terapéutico, la existencia de patologías de base (asma, fibrosis quística, inmunodepresión), o diagnósticos alternativos como la aspiración de cuerpo extraño. Las enfermedades de base implican siempre un manejo más estricto con ampliación del espectro antibiótico y empleo, si es necesario, de antivirales asociados.

La mitad de los niños ingresados con derrame pleural paraneumónico se resuelve sólo con antibióticos. Datos como el tamaño del derrame y la situación clínica del niño son los más importantes a la hora de pensar en la colocación de un drenaje pleural. Aunque la videotoracoscopia se postula como una opción cada vez más precoz ante empiemas complicados, lo cierto es que no ha demostrado ser más eficaz que el drenaje pleural junto con el uso de fibrinolíticos.

Sheila de Pedro del Valle
FEA Pediatría. Complejo Asistencial de Ávila
José Manuel Sánchez Granados
Médico Adjunto. Unidad de Críticos y Urgencias. Hospital Universitario de Salamanca

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