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Niña de 13 años con sobrepeso y acantosis nigricans

Niña de 13 años con sobrepeso y acantosis nigricans

CASO CLÍNICO

Niña de 13 años que acude a visita de revisión por aumento de peso y de la ingesta alimentaria, a la exploración distribución de grasa ginoide. Peso 65.4Kg (+1.13 DE), talla 156,5 cm (­0.15 DE), IMC 26.7 (+1.39 DE), perímetro abdominal: 88.5 cm (+3.7DE), tensión arterial normal, acantosis nigricans en axilas, estadio Tanner S5P5.

Antecedentes

Procedente del Ecuador, menarquía 12 años, períodos regulares cada 28 días, madre obesa diagnosticada de DM­2.

Se solicita analítica en la que evidenciamos: glucemia basal 96 mg/dl, insulina basal 22 mUI/ml, TSH 7.53µUI/ml, T4L 1.31 ng/dl, índice HOMA 5.21.

Se diagnóstica resistencia a la insulina e hipotiroidismo subclínico, se pide hemoglobina glucosilada 6.37%, anticuerpos anti tiroideos negativos y test de sobrecarga oral a la glucosa cuyos resultados se muestran a continuación:

  Glucemia (mg/dl) Insulinemia mUI/ml
Basal 85 22
30 min. 106 163.69
60 min. 78 144.45
90 min. 69 105.79
120 min. 82 98.2

Con base en los resultados y de acuerdo a los diagnósticos planteados que tratamiento iniciaría:

  1. Modificación de hábitos nutricionales y deportivos.
  2. Lo anterior más tratamiento hormonal sustituvo para el hipotiroidismo subclínico.
  3. Tratamiento tiroideo y metformina
  4. Modificación de hábitos nutricionales y deportivos asociado a metformina

En niños el tratamiento del hipotiroidismo subclínico está indicado con niveles de TSH superiores a 10 µUI/ml o en casos puntuales en los que los niveles se encuentran entre 5 y 10 µUI/ml pero hay signos manifiestos de la enfermedad. En cuanto a la resistencia a la insulina se puede iniciar solo tratamiento nutricional y deportivo o iniciar terapia farmacológica.(d) Respuesta correcta

Evolución

Se mantiene el diagnóstico, se recomienda modificar hábitos alimenticios, aumentar actividad física y metformina a dosis de 425 mg cada 12 horas que se aumenta en 15 días a 850 mg cada 12 horas siendo bien tolerado.

Es evaluada a los 6 meses de tratamiento y se evidencia: peso 64Kg (+0.91 DE), talla 156,5 cm (­0.47 DE), IMC 26.7 (+1.35 DE), perímetro abdominal: 78 cm (+1.76DE), tensión arterial normal, no se evidencia acantosis nigricans en axilas.

Se suspende medicación y se decide mantener en observación con medidas nutricionales y deportivas.

Resistencia a la insulina

Generalidades

La resistencia a la insulina es un problema que va en aumento en la población infantil. Se desconoce su prevalencia real, se cree afecta al 35% de la población mundial de cualquier edad. Es un defecto en la respuesta a la insulina endógena o exógena que resulta en concentraciones séricas de insulina mayores a las esperadas para el nivel de glucemia existente. Esta respuesta metabólica anormal y la hiperinsulinemia desencadenada es atribuida a una serie de anomalías de origen genético que se expresan en la medida que el tejido graso comienza a aumentar con repercusiones en la salud al desencadenar obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, acantosis nigricans, diabetes mellitus tipo 2.

Por su parte el hipotiroidismo subclínico (HS) es un trastorno poco frecuente en la población pediátrica con una prevalencia inferior al 2%, aunque se cree que hay una subestimación de los casos reales al no tener estudios epidemiológicos en este grupo etario. Se manifiesta con más frecuencia en el sexo femenino a partir de los 6 años de edad, en general sin clínica acompañante. El bocio es el principal síntoma al diagnóstico y la tiroiditis de Hashimoto (TH) la etiología más frecuente en niños y adolescentes, con una prevalencia estimada de 1.13/1000.

Se ha demostrado en adultos que aquellos afectos de HS pueden presentar resistencia a la insulina con valores de hiperglucemia que no eran relevantes. Se piensa que en estos pacientes la resistencia a la insulina se deba a la presencia de una disminución compensatoria de la síntesis hepática de glucosa como resultado de la hiperinsulinemia.

Estudios recientes sugieren que la aparición de HS es un riesgo cardiovascular en adultos y el inicio de terapia hormonal sustitutiva ha tenido beneficios en el perfil metabólico, sin embargo no hay estudios que avalen estos señalamientos en niños y adolescentes.

La población infantil con sobrepeso u obesidad tiene un riesgo más elevado a presentar HS que mejora con la pérdida de peso.

Diagnóstico

El HS se diagnóstica con valores de TSH por encima del límite superior de la normalidad asociado a valores normales de T4 libre.

La resistencia a la insulina se puede diagnosticar con la insulinemia basal de acuerdo al estadio puberal: prepuberal ≥ 15 mUI/ml, pubertad media (estadios 2­4 de Tanner) ≥ 30 mUI/ml y postpubertad ≥ 20 mUI/ml. Se han empleado diferentes modelos matemáticos, el más conocido es el índice HOMA (glucemia en ayuno [mg/dl]x insulina basal [mUI/ml]/405) siendo normal <4 e indicador de resistencia a la insulina cuando es mayor a este valor y finalmente el cálculo de la relación insulina/glucosa a los 90 minutos en una curva de sobrecarga oral de glucosa que es anormal cuando el valor es <0.3.

TRATAMIENTO

El tratamiento con L-tiroxina está indicado en caso de hallar valores de TSH superiores a 10 mUI/ml, y debe individualizarse en los casos de TSH de 5­10 mUI/ml en especial si está asociado a otras enfermedades como diabetes mellitus tipo I, enfermedad celiaca, enfermedad autoinmune poliglandular, artritis idiopática juvenil, beta talasemia mayor, trasplante de médula ósea, síndrome de Down, Turner o Klinefelter. La evolución del HS de causa autoinmune en los niños es muy variable, pudiendo evolucionar favorablemente y remitir en la adolescencia sin ninguna intervención.

La resistencia a la insulina se debe tratar con modificaciones del estilo de vida que en la medida de lo posible involucren a toda la familia, se deben hacer recomendaciones nutricionales, aumento de los hábitos deportivos y en niños en España solo está autorizado el uso de metformina a dosis de 500­850 mg/día a mitad de comida, si es bien tolerada se aumenta progresivamente la dosis a un máximo de 2g/día. Los efectos secundarios más frecuentes son los digestivos (dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea, etc.) pero disminuyen con el tiempo, otros: mareos, hipoglucemias, acidosis láctica, son infrecuentes.

En niños que presenten sobrepeso y obesidad se debe insistir en el control de peso, como un factor determinante en la normalización del metabolismo de los hidratos de carbono logrando disminuir las concentraciones de glucemia e insulina en plasma, así como normalizando las hormonas tiroideas en aquellos afectos de HS.

DIAGNÓSTICO FINAL

Resistencia a la insulina

Bibliografía

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Rodríguez A, Roldán B, Rodríguez D.Patología tiroidea. Pediatr Integral 2007;XI(7):581-592.

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