Niña de 13 años con úlcera en labio superior de 3 meses de evolución; sin respuesta a múltiples tratamientos (antibióticos y corticoides tópicos, aciclovir, antibióticos orales). Niega relaciones sexuales.
Antecedentes personales y familiares |
No relevantes
Exploración física |
Úlcera + 0.5 cm. con lecho granulamotoso. (Fig. 1) Adenopatía cervical posterior izquierdo de 0.5 cm de diámetro. Resto del examen normal
¿Cuál son los diagnósticos a tomar en cuenta con esta evolución?
a) Leishmaniasis
b) TBC cutánea
c) Esporotricosis
Esta evolución es compatible con cualquiera de las 3 mencionadas. La sífilis sería una opción viable con una vida sexual activa.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: normales (RX Tórax, VIH, Carga Viral, Recuento CD4–8, Eco Renal). PPD ()
Biopsia de piel con patrón de granuloma tuberculoide. La reacción en cadena de la polimerasa fue positiva para M. Tuberculoso
EVOLUCIÓN: No llegó a iniciarse el tratamiento antituberculoso por la remisión espontánea de la lesión.
TUBERCULOSIS CUTÁNEA
GENERALIDADES |
La tuberculosis continúa siendo un problema de salud importante en España. La tasa de incidencia se sitúa en torno a 25-35 casos por 100 000 habitantes.
La tuberculosis cutánea representa el 0.15% de los diagnósticos que se realizan en las consultas externas de dermatología de un hospital y el 1.5% de las formas de tuberculosis extrapulmonar. Con una frecuencia variable se asocia con afectación simultánea de la tuberculosis en otras localizaciones y el lupus vulgar es la forma más frecuente en países desarrollados.
En un estudio descriptivo de 15 años en España, se encontraron 55 casos de tuberculosis cutánea (4.8%), con un promedio de edad de 44.1±23.3 años. De ellos, 26 (2.3%) fueron TBC cutánea verdadera y 29 (2.5%) tubercúlides. En los 26 casos de tuberculosis verdadera, el escrofuloderma fue la forma más frecuente (32.7%), seguida de lupus vulgar, goma verrucoso (3.6%) y tuberculosis verrucosa (3.6%). En los 29 casos con tubercúlides, el eritema nodoso fue la forma más frecuente (49,1%), seguido del eritema indurado de Bazin (3.6%).
En un estudio retrospectivo sobre 30 casos de TB cutánea en niños evaluados en el Servicio de Dermatología del hospital de Casablanca, Marruecos, se encontró una media de edad de 11 años. Las formas clínicas encontradas fueron: goma 46.6%, escrofuloderma 36.6%, lupus vulgaris 13.3%, y chancro tuberculoso en un 3.3%. El PPD fue positivo en 67% y el granuloma tuberculoide se encontró en 78% de los pacientes.
FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA |
Chancro tuberculoso (primoinfección tuberculosa).Está producida por la inoculación directa del bacilo en la piel del huésped no previamente sensibilizado. El chancro y la adenitis regional forman el complejo primario. Es una forma poco frecuente, supone el 0.145% del total de primoinfecciones tuberculosas con una mayor incidencia en Asia.
La mayor parte de los pacientes afectados son niños, también ocurre en adolescentes y adultos jóvenes. La localización más frecuente de la TB por inoculación primaria es la cara, las manos y la parte inferior de las piernas
Dos a cuatro semanas después de la inoculación se forma una pápula o pápulo-pústula que evoluciona rápidamente a una úlcera indolora de forma granulamatosa. La infección se propaga a los ganglios linfáticos regionales y entre las 3 a 8 semanas después se produce una linfadenopatía regional no dolorosa.
La reacción de PPD, negativa al inicio, se convierte en positiva durante la evolución de la enfermedad. La reacción en cadena dela polimerasa es de utilidad en algunos casos de difícil diagnóstico. Las lesiones evolucionan a la curación espontánea con cicatrización en un período que varía de 2 a 12 meses.
El diagnóstico diferencial de la TB por inoculación primaria incluye la sífilis primaria, leishmaniasis, tularemia, fiebre por rasguño de gato, esporotricosis y otras enfermedades ulceroglandulares
- Es el resultado de una diseminación por contigüidad desde un foco extracutáneo (adenitis tuberculosa generalmente cervical, tuberculosis articular u ósea)
Lupus vulgar. Se considera la forma más frecuente de TBC cutánea en los países desarrollados
Tuberculosis verrugosa. Es una forma rara, resultado de la inoculación de M. tuberculosis causante en la piel de un paciente previamente inmunizado. La inoculación puede ser exógena accidental, contagio persona a persona y raramente el resultado de autoinoculación a partir de secreciones contaminadas del propio paciente (esputos).
Tuberculosis gomosa.Se presenta en forma de abscesos fríos subcutáneos únicos o múltiples, provocados por bacteriemia en una situación de disminución de la respuesta inflamatoria del huésped. Es una forma muy poco frecuente.
TUBERCÚLIDES |
Es un grupo de procesos cuya relación con la tuberculosis puede ser, en algunos casos, difícil de establecer. Clásicamente las tubercúlides se consideran formas atípicas de tuberculosis, a pesar de que no exista base microbiológica para ello, dado que la búsqueda directa de bacilos suele ser negativa. La PCR en cambio puede ser positiva ocasionalmente.
Eritema indurado. Es bastante común en toda Europa. La enfermedad afecta principalmente a las mujeres cercanas a la adolescencia y menopausia. Se considera actualmente un síndrome multifactorial. Se caracteriza por una induración subcutánea no dolorosa, que se extiende gradualmente a la superficie cutánea, formando nódulos o placas que a menudo se ulceran, localizadas en las extremidades inferiores.
Tubercúlide pápulonecrótica. Se caracteriza por lesiones papulares de color rosado oscuro, asintomáticas y del tamaño de una arveja, de distribución simétrica. Las lesiones aparecen sobre las caras extensoras de las extremidades, nalgas y la parte inferior del tronco. Afecta predominantemente adultos jóvenes, pero se han observado en infantes y niños.
Liquen escrofulosorum. Es poco común y debido a una diseminación hematógena en personas muy sensibles a M. Tuberculosis. Se presenta como una erupción liquenoide de pápulas pequeñas agrupadas, a menudo perifoliculares, asintomáticas, que se produce en niños o adultos con enfermedad tuberculosa
PRONÓSTICO DE LAS TUBERCULOSIS CUTÁNEAS |
El pronóstico de la TB cutánea es en general bueno, y depende del diagnóstico temprano, forma clínica, edad del paciente, estado inmunológico y del compromiso visceral asociado.
En general, la TB cutánea responde bien a las drogas tuberculostáticas, con excepción de la tuberculosis miliar diseminada aguda y la TB orificialis.
DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS CUTÁNEA |
Los criterios absolutos para el diagnóstico son cultivo o reacción en cadena de la polimerasa positivos para M. Tuberculosis.
Entre los criterios relativos están: historia clínica y examen clínico compatibles, TBC activa en otra parte del cuerpo. PPD positivo, histopatología compatible, respuesta al tratamiento específico.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS CUTÁNEA |
En la TB cutánea se usan los mismos regímenes de tratamiento que para la TBC pulmonar. En el caso de la escrofuloderma y la TBC gomosa es necesaria adicionalmente la debridación quirúrgica.
DIAGNÓSTICO FINAL |
TBC Cutánea (Primoinfección)
Bibliografía |
1.Akhdari N, Zouhair K, Habibeddine S Tuberculose cutanée de l’enfant au Maroc : étude de 30 cas. Archives de pédiatrie 13 (2006) 1098–1101
2.Almaguer-Chávez J, Ocampo-Candiani J. Panorama actual en el diagnóstico de la tuberculosis cutánea. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:562-70
3.Fanlo P, Tibero G. Tuberculosis Extrapulmonar, An. Sist. Sanit Navar. 2007;30: 143-163 .
4.García-Rodríguez JF, Monteagudo-Sánchez B. Tuberculosis cutánea: estudio descriptivo de 15 años. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(4):205-11
5.Panzarelli A. Tuberculosis Cutánea, Derm Venez. 1998; 36:45-51
6.Pizzariello G, Fernandez-Pardal P, D´Atri G, y col. Espectro Clínico de Tuberculosis Cutánea, Rev. Argent Dermatología. 2008; 89:177-187
7Rodríguez O. Tuberculosis Cutánea, Rev. Centro Derma Pascua 2003; 4:157-161
8.Tincopa Wong O, Sánchez Saldaña L. Tuberculosis Cutánea, Rev. Dermatol Per. 2003;13:195-215
