Paciente varón de 10 años con talalgia bilateral recurrente de 3 meses de evolución que se exacerba con actividades deportivas. Es jugador de futbol en un equipo de menores de su localidad
Antecedentes personales y familiares |
No relevantes
EXPLORACIÓN FISICA |
Paciente en buen estado general , eutrófico. En locomotor: movilidad articular normal , no signos de inflamación o edema a nivel articular. En pies dolor leve a la palpación, en zona de inserción del tendón de Aquiles, en ambos calcáneos. Resto de la exploración normal.
Por edad y actividad ¿qué diagnósticos plantearía?
a) Ruptura del tendón de Aquiles
b) Fractura del calcáneo
c) Apofisitis del calcáneo
Tanto la ruptura del tendón de Aquiles y la fractura del calcáneo, son lesiones agudas que se pueden encontrar en un niño deportista, pero son unilaterales y con un antecedente traumático inmediato bien definido (a) y (b) Respuestas incorrectas
La historia clínica y los hallazgos de la historia son concordantes con la apofisitis del calcáneo (c) Respuesta correcta
EVOLUCIÓN |
Se solicitó una radiografía de tobillo bilateral, que resultó normal.(Fig 1) Se indicó ibuprofeno condicional , reposo físico relativo, con disminución de la actividad física que involucre saltos y carreras y especialmente se explico a la madre la historia natural de la enfermedad con remisión del cuadro, con el cierre epifisiario.
Figura 1 Radiografías de tobillos (lateral)
TALALGIA EN UN NIÑO DEPORTISTA
La actividad física regular está recomendada para mantener y obtener un buen estado de salud. La participación en actividades deportivas, conlleva sin embargo un riesgo de padecer lesiones. El pie y el área del tobillo están entre las partes más lesionadas del cuerpo en un adolescente y pueden contar hasta en 30% de las visitas a clínicas de medicina deportiva. Los deportes que incluyen saltos y carreras están frecuentemente asociados a talalgias en jóvenes atletas
CAUSAS POTENCIALES Y DIAGNÓSTICOS |
Los diagnósticos posibles se pueden clasificar en dos:
.Lesiones Agudas:
Tienen un rápido comienzo y usualmente un evento traumático bien definido. Incluyen contusiones, ruptura parcial del tendón de Aquiles, fractura del calcáneo entre otras.
Lesiones por sobreuso:
Han sido definidas como lesiones crónicas relacionadas a un constante y repetitivo estrés sin un adecuado tiempo de recuperación. El tipo de lesión puede tomar estructuras diferentes, incluyendo el hueso, tendón de Aquiles o bolsa sinovial. Durante el tiempo que la fisis del calcáneo no se haya fusionado, la apofisitis es un blanco frecuente para las lesiones por sobreuso. Esto difiere de los adultos , en los cuales el tendón de Aquiles es un sitio común de lesiones.
ENFERMEDAD DE SEVER
ETIOLOGÍA |
La enfermedad de Sever o apofisitis del calcáneo es la causa más frecuente de talalgia.
Se cree que la etiología es debida a la inflamación secundaria a microtraumas repetitivos que traccionan el tendón de Aquiles sobre el calcáneo
Es más común antes o durante el estirón puberal, que ocurre usualmente entre los 10-12 años en los varones y 8-10 años en las niñas. Durante este período el crecimiento de los huesos largos frecuentemente excede al crecimiento de los músculos y tendones, lo que lleva a una disminución de la flexibilidad. Durante el siguiente estadio de la pubertad, los niños empiezan a ganar en fuerza muscular. Ambos factores resultan en un estrés grandes sobre la apófisis con actividades de soporte de peso. Los deportes de alto impacto que involucren saltos y carreras, calzado inapropiado y obesidad son factores extrínsecos asociados. La enfermedad de Sever es autolimitada y remite después de la fusión de la apófisis, que toma lugar alrededor de los 15 años de edad.
DIAGNÓSTICO |
El diagnóstico suele ser clínico con los pacientes mostrando sensibilidad a la palpación a nivel de la inserción del tendón de Aquiles en el borde posterior del calcáneo. Hasta en un 60% el dolor es bilateral
La radiografía debe solo ser usada cuando el dolor es inusual o persiste a pesar de un tratamiento adecuado La fragmentación del centro secundario de osificación, puede ser sugestiva pero no diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL |
Tendinopatía del Aquiles:
El síntoma capital es dolor localizado en el tendón, que puede ser provocado por la dorsiflexión y flexión plantar, especialmente con carga. El ultrasonido o resonancia magnética mostrarán un engrosamiento del tendón y del tejido circundante.
Bursitis retrocalcánea:
Los síntomas comunes son el dolor sobre la bursa. El ultrasonido y la resonancia mostrarán un aumento de líquido en la bursa.
Fascitis plantar:
El dolor es localizado en la zona en que la fascia se fija al calcáneo. En casos simples el dolor se presenta al inicio del ejercicio y en la mañana. La radiografía puede mostrar un espolón calcáneo, que no es diagnóstico porque ocurre en gente asintomática.
TRATAMIENTO |
Se han recomendado ejercicios de estiramiento, fortalecimiento muscular, limitación de la actividad física y participación deportiva y antiinflamatorios orales. Sin embargo, ninguna de estas medidas han sido evaluadas en estudios prospectivos.
PRONÓSTICO |
La mayoría de los niños puede retornar a las actividades deportivas en un lapso de 2 meses. Sin embargo, se ha documentado una tasa de recurrencia de 28%. Interesantemente, 48% de pacientes con un diagnóstico de enfermedad de Sever también desarrollaron la enfermedad de Osgood-Schlatter. Los episodios recurrentes suelen cesar a los 15 años de edad, coincidiendo con la fusión de la apófisis.
DIAGNÓSTICO FINAL |
Enfermedad de Sever
Bibliografía |
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