CASO CLÍNICO

Niño de 12 años, que acude a consulta por disfonía de 15 días de evolución que se inició con un catarro de vías altas que ya remitió a excepción de una tos seca esporádica. Niega esfuerzo vocal, disfagia u odinofagia. Refiere cuadros de disfonía, leves, muy esporádicos, asociados a cuadros catarrales, pero con una duración menor de una semana.

Antecedentes personales: Rinoconjuntivitis alérgica por ácaros tratada con inmunoterapia específica de mantenimiento (preparado sublingual con 100% mezcla de ácaros) budesonida nasal, azelastina en colirio y levocetirizina oral, condicional a síntomas

Exploración: Orofaringe normal. Auscultación pulmonar y cardíaca normal. Voz con marcada disfonía

Se indica prednisona a 1 mg/kg/día por 5 días, sin mejoría alguna.

Considerando la edad y la presentación, cuál de los siguientes diagnósticos es más probable:

a)      Papilomatosis laríngea

b)     Membrana laríngea

c)      Nódulo vocal derecho

Aunque es la tumoración laríngea más frecuente en niños, la papilomatosis laríngea no es la primera causa de disfonía crónica. Su mayor incidencia se da entre los 2 y 4 años de edad La membrana laríngea es una anomalía congénita presente desde el nacimiento y frecuentemente asociada a síndromes genéticos. a y b Respuestas incorrectas

Los nódulos vocales suponen entre el 38 y el 78% de las disfonías crónicas en el niño, y son la causa más frecuente, especialmente en varones (c) Respuesta correcta

EVOLUCIÓN:

Se derivó a otorrinolaringología, con detección en la fibroendoscopia de formación de aspecto polipoide en tercio medio de la cuerda vocal derecha que bascula en la fonación. Diagnóstico: pólipo de cuerda vocal derecha

Se indica microcirugía endolaríngea para exéresis. Un día antes de la cirugía programada se observa necrosis espontánea del pólipo Los controles posteriores no evidenciaron recidiva y la disfonía remitió al poco tiempo.

Figura 1 a Necrosis del pólipo

Figura1 b Cuerdas vocales normales

DISFONIAS

La incidencia de la disfonía en la población infantil, varía entre el 6 y el 23%, con un predominio de los niños varones de 2-3:1. Sin embargo, la disfonía que requiere tratamiento médico y/o quirúrgico no supone más de un 2-3% de los casos.

Las causas de las disfonías se pueden dividir en dos:

ENFERMEDAD CONGÉNITA DE LA LARINGE

Anomalías congénitas laríngeas, como las membranas glóticas anteriores, hendiduras laríngeas anteriores o posteriores y anomalías congénitas asociadas a síndromes genéticos como el “maullido del gato”.

Merece una mención especial la laringomalacia, que es la causa más frecuente de estridor en la infancia y también es la anomalía congénita más frecuente. Se presenta como un estridor inspiratorio e intermitente, que se inicia en las primeras semanas, y empeora progresivamente hacia los 6-8 meses, en que se estabiliza y comienza a mejorar hasta los 24 meses.

DISFONÍAS ADQUIRIDAS

Nódulos vocales

Los nódulos vocales suponen entre el 38 y el 78% de las disfonías crónicas en el niño, y son la causa más frecuente. Son 3 veces más frecuentes en varones, suelen bilaterales y pueden considerarse como una manifestación orgánica de una hiperfunción laríngea funcional. Se presentan por un traumatismo mecánico en la porción más vibrante de las cuerdas, dando lugar a una reacción edematosa en el inicio y fibrosa al cronificarse. Dada su remisión espontánea no está indicada la cirugía.

Papilomatosis laríngea

Es la tumoración laríngea más frecuente en niños. Es una tumoración fibroepitelial benigna, causada por el virus del papiloma humano. La mayor incidencia se presenta entre los 2 y los 4 años.. Se manifiestan como disfonía progresiva. El tratamiento es difícil debido a su recurrencia.

Pólipo vocal

Más frecuente en hombres en la edad media de la vida. Son raros en pediatría, con una incidencia de 2.8% en algunos estudios. Existe una asociación con rinitis alérgica. Se localiza en el borde libre del tercio medio de la cuerda vocal, generalmente unilateral.

El tratamiento es generalmente quirúrgico, sin embargo la foniatría juega un rol fundamental tanto pre como en el post operatorio.

Laringitis agudas

La gran mayoría de las disfonías debidas a causas infecciosas virales o bacterianas, ceden rápidamente con tratamiento adecuado. Una disfonía en el contexto de un cuadro respiratorio o infeccioso, no debe durar en términos generales más de 15 días.

Reflujo gastroesofágico

Se presenta como una tos seca que puede ser de predominio nocturno y disfonía matutina, con carraspeo frecuente. El cuadro mejora considerablemente con tratamiento antiácido

Traumática

Asociada generalmente a lesiones por intubación y secundarias a cirugía propia de las cuerdas vocales, cuando ésta se profundiza en exceso y no se respeta el ligamento vocal

 

DIAGNÓSTICO FINAL

Pólipo laríngeo unilateral con necrosis espontánea

 

Bibliografía

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2.Nicollas R. Giovanni A. Triglia J. Les dysphonies de l¢enfant Arch Pediatr 2008;15:1133-1138.

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