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Niño de 6 años con despertar nocturno

Niño de 6 años con despertar nocturno

CASO CLÍNICO

Niño de 6 años, que desde hace 3 meses, presenta episodios de brusco despertar nocturno, alrededor de la 1 am., asociados a sensación de pánico, llegando a sentarse en la cama. Al despertar en la mañana no tiene recuerdo del episodio. No hay historia de ronquido o apneas.

Exploración física normal.

Antecedentes personales

Estreñimiento en tratamiento dietético

ANTECEDENTES FAMILIARES

Sin relevancia

¿Cuál sería su diagnóstico?

a)Pesadillas

b)Terrores nocturnos

c)Sonambulismo

Las pesadillas son sueños que producen sensación de miedo al sujeto que los padece y que generalmente los despiertan desde el sueño REM, por lo que son más frecuentes en la 2da mitad del sueño nocturno (a) Respuesta incorrecta

Aunque tanto el sonambulismo como los terrores nocturnos son parasomnias del despertar, que suelen ocurrir en el primer tercio del sueño, el sonambulismo se expresa con automatismos simples o complejos, como incorporación y deambulación por la casa (c) Respuesta incorrecta

Los terrores nocturnos coinciden con la historia clínica del paciente: despertar brusco que se produce desde la fase 3-4 del sueño lento acompañado de gritos, síntomas vegetativos y conductuales de miedo intenso, con amnesia del episodio (b) Respuesta correcta.

EVOLUCIÓN

Se indicaron medidas para una mejor higiene del sueño y se reaseguró a la familia de la condición benigna del cuadro. No se administró ningún tratamiento farmacológico y los eventos fueron episódicos.

 

TRASTORNOS DEL DESPERTAR

GENERALIDADES

Las parasomnias son fenómenos episódicos que interrumpen el sueño nocturno sin que sus mecanismos de control, ni los de vigilia, estén directamente implicados. Se pueden presentar ante o durante el inicio del sueño, durante el sueño REM (movimientos oculares rápidos), en el sueño lento superficial NREM (no movimientos oculares rápidos) o en el sueño lento profundo NREM. Los trastornos del despertar incluyen tres entidades: el despertar confusional, el sonambulismo y los terrores nocturnos. Típicamente ocurren presentan en el tiempo de transición desde el sueño profundo NREM (estadio N3) a estados más superficiales del sueño NREM , y aparecen ligados al primer tercio del sueño nocturno debido a que el estadio N3 es más abundante en ese tiempo.

PATOGÉNESIS

Una predisposición genética y disturbios adquiridos(como el apnea obstructiva del sueño, el reflujo gastroesofágico) activan un incremento en la desviación de ondas del sueño lenta a estadios superficiales del sueño, precipitando los trastornos del despertar. La pérdida de la inhibición motora, la incapacidad para despertarse totalmente y el sueño inestable, son características comunes a los tres tipos.

EPIDEMIOLOGÍA

El despertar confusional tiene una prevalencia del 8.9%, con un rango de edad de 15 a 24 años. La prevalencia total para el sonambulismo y los terrores nocturnos, es del 14.5% al 39.8%.

En general, el despertar confusional y los terrores nocturnos incrementan su prevalencia desde la etapa preescolar hasta la escolar, para luego hacerse disminuirla notablemente. El sonambulismo es más prevalente en escolares comparados a niños en edad preescolar. Se estima que hasta un 40% de los niños han tenido un episodio de sonambulismo en su vida. Típicamente con la pubertad la mayoría de trastornos del despertar desaparecen , pero un pequeño grupo de pacientes puede continuar con los desórdenes hasta la edad adulta.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Las características comunes a los 3 tipos son:

  1. Los niños parecen confusos o desorientados y la mayoría de los eventos ocurren durante el primer tercio de la noche, pudiendo los padres predecir frecuentemente el tiempo de aparición del cuadro.
  2. El niño no recuerda el episodio o puede dar solo una vaga descripción al día siguiente.
  3. Es muy difícil que los niños se despierten durante el episodio y la estimulación puede resultar en una prolongación del evento.

DESPERTAR CONFUSIONAL

Es más común en niños pequeños. Las características clínicas de los despertares confusionales pueden parecerse a la de los terrores nocturnos, aunque el grado de alteración es menos intenso. El inicio de los síntomas se dentro de las 2-3 horas de inicio del sueño. El niño puede comenzar con movimientos en la cama, pataleo y gemidos para, posteriormente, progresar a una conducta de confusión y agitación con llanto y grito. No se presentan sudoración, enrojecimiento facial o conducta motora estereotípica. La duración del evento es de 10 a 30 minutos. Un electroencefalograma puede mostrar actividad generalizada de ondas delta o theta de alta amplitud.

SONAMBULISMO

Los episodios ocurren en la primera mitad de la noche y duran de 5 a 15 minutos. El comportamiento durante los mismos puede variar desde algunos automatismos simples y perseverantes, hasta una conducta automática compleja, como incorporarse en la cama con una expresión facial de sorpresa, levantarse y deambular por la habitación o casa de forma automática, errática, sin sentido, cambiando objetos y muebles de sitio; pueden salir de la casa, saltar por una ventana, comer. Durante los episodios, los ojos se mantienen abiertos y la expresión facial es de confusión. Cuando el sonambulismo se presenta en niños más mayores o adolescentes, la conducta durante el episodio es más agresiva y violenta, pudiendo provocar auto o heterolesiones.

 

TERRORES NOCTURNOS

La edad de ocurrencia está entre los 3 y 10 años de edad.El niño se sienta en la cama y parece aterrorizado, con mirada fija, y manifestaciones vegetativas, como taquicardia, taquipnea, midriasis y sudoración profusa. El niño puede saltar de la cama y correr frenéticamente de un lado a otro, como si tratara de escapar de algo. El episodio suele durar sólo unos pocos minutos. Normalmente finaliza de forma abrupta

El diagnóstico diferencial se da con las pesadillas, caracterizada por ser ensoñaciones

aterradoras y angustiosas durante el sueño REM que, generalmente, despiertan al niño. Predominan en la última parte de la noche, cuando este tipo de sueño es más abundante. Al ser despertado el niño está orientado y es capaz de narrar los detalles de la pesadilla.

 

EVALUACIÓN

Es indispensable la descripción detallada de los episodios tanto como realizar un examen neurológico y del desarrollo. Los antecedentes familiares son importantes porque su positividad se relaciona con los trastornos del despertar.

La polisomnografía típicamente no es necesaria para el diagnóstico. Sin embargo es útil si existe la sospecha de trastorno de movimiento de las extremidades, apnea obstructiva del sueño, convulsiones nocturnas o trastornos conductuales del sueño REM.

TRATAMIENTO

Las medidas generales incluyen evitar la deprivación del sueño, cualquier estimulación durante el evento y hacer que el ambiente sea seguro.

Los trastornos del despertar que ocurren infrecuentemente (1-2 veces por mes) no requieren tratamiento y los padres deben estar informados de la naturaleza benigna y autolimitada de los procesos con una resolución espontánea en un período de 1-2 años.

Cuando las parasomnias del despertar se asocian con alteraciones conductuales diurnas, el sueño de los otros familiares está interrumpido y cuando la seguridad del paciente o sus familiares sea un problema, la polisomnografia nocturna y el tratamiento farmacológico deben considerarse. Si no se encuentra ningún factor desencadenante, se puede emplear una dosis baja de clonazepam de 0.125 a 0.5 mg al acostarse.

Para aquellos padres que no deseen usar un fármaco, puede ser útil el empleo de los despertares programados. Esta técnica consiste básicamente en producir un microdespertar del sueño profundo 10 a 15 minutos antes de la hora habitual del episodio.

DIAGNÓSTICO FINAL

Parasomnia: terror nocturno.

.Bibliografía

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  1. Jurado Luque M.,Lluch Roselló M. Parasomnias y trastornos del movimiento Pediatr Integral 2010; XIV(9): 711-719

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