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Precisión de pruebas y protocolos en función de la duración de la fiebre

19 Jun 2024 | Actualidad, Actualidad Grupo de Trabajo Actualizaciones Bibliográficas, Noticias

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Velasco R, Gomez B, Labiano I, et al. Performance of Febrile Infant Algorithms by Duration of Fever. Pediatrics. 2024 May 1; 153(5): e2023064342

https://doi.org/10.1542/peds.2023-064342

El desafío que supone el manejo del lactante con fiebre ha llevado al desarrollo de varios algoritmos de decisión clínica que incluyen diferentes elementos clínicos y biomarcadores para identificar los grupos de riesgo.

Los autores de este estudio realizaron un análisis secundario de un registro prospectivo de un solo centro que incluyó a todos los lactantes menores de 90 días de edad con fiebre sin foco evaluados en urgencias pediátricas entre 2008 y 2021. Se definieron 3 grupos según las horas de fiebre reportadas por los tutores (<2h, 2–12h y ≥12h). El objetivo principal del estudio fue analizar el rendimiento del recuento de glóbulos blancos, el recuento absoluto de neutrófilos, la proteína C reactiva y la procalcitonina para identificar a los lactantes menores de 90 días de edad en riesgo de infección bacteriana invasiva (IBI), según la duración de la fiebre. Como objetivo secundario, se comparó el rendimiento de las reglas clínicas de la PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network), la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Método Step by Step, según la duración de la fiebre.

El análisis de los resultados mostró que los biomarcadores y los protocolos de decisión clínica, comúnmente utilizados en lactantes febriles, tienen un rendimiento inferior si tienen una duración de fiebre muy corta. Cambios en la epidemiología de las infecciones invasivas, mejoras en el manejo de la profilaxis intraparto o la introducción de diferentes vacunas han hecho necesario desarrollar nuevas reglas de decisión clínica. Sin embargo, un factor variable que no se ha considerado es que múltiples factores sociales han llevado a los pacientes y sus familias a buscar una atención cada vez más temprana.

En el estudio de Dagan y cols. publicado en 1988, la mitad de los pacientes consultaron por fiebre de más de 12 horas de evolución, mientras en estudios más recientes, la mediana de horas de evolución de la fiebre fue de 2.7 horas. Esto plantea un problema porque los biomarcadores habituales alcanzan sus picos de liberación en tiempos más largos, destacando que la sensibilidad del método Step-by-Step sea máxima en los lactantes con una duración de fiebre entre 2 y 12 horas, mientras que la de las reglas PECARN lo sea para un máximo de 12 horas de evolución. Esto puede explicar, al menos parcialmente, que el rendimiento óptimo de cada regla esté en un rango de tiempo diferente. La cinética de los biomarcadores ha sido la principal explicación dada para las diferencias en el rendimiento de los biomarcadores en función de la duración de la fiebre. Sin embargo, al analizar las bacterias aisladas en los diferentes grupos, se observó cómo la etiología de la IBI es diferente según las horas de fiebre. En el grupo con un tiempo de evolución más corto, los aislamientos de S. agalactiae fueron más frecuentes, mientras que Escherichia coli fue la bacteria más comúnmente aislada en pacientes con más de 2 horas de evolución, por lo que no se debe descartar la posibilidad de que no solo los biomarcadores cinéticos, sino también la etiología de las IBIs sea la causa de estas diferencias.

Se incluyeron 2.411 lactantes; a 76 (3,0%) se les diagnosticó una infección bacteriana invasiva. La duración media de la fiebre fue de 4 (intervalo intercuartílico, 2-12) horas, con 633 (26,3%) pacientes con fiebre de <2 horas. El área bajo la curva fue significativamente menor en los pacientes con <2 horas para el recuento absoluto de neutrófilos (0,562 frente a 0,609 y 0,728) y la proteína C reactiva (0,568 frente a 0,760 y 0,812), pero no para la procalcitonina (0,749 frente a 0,780 y 0,773). Entre los lactantes con buen aspecto mayores de 21 días y tira reactiva de orina negativa con <2 horas de fiebre, la procalcitonina ≥0,14 ng/mL mostró una mejor sensibilidad (100% con una especificidad del 53,8%) que la de la combinación de biomarcadores de Step-by-Step (50,0% y 82,2%), y de las normas de la AAP y de PECARN (83,3% y 58,3%), respectivamente.

El rendimiento de los biomarcadores sanguíneos, excepto la procalcitonina, en lactantes pequeños febriles es menor en la fiebre de muy corta duración, lo que disminuye la precisión de las reglas de decisión clínica.

Alejandro Jiménez Domínguez

Residente de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca

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