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Reconociendo el abuso

Physical Abuse of Children. Carol D. Berkowitz. N Engl J Med 2017;376:1659-66. DOI: 10.1056/NEJMcp1701446

Artículo de revisión del espectro clínico del maltrato infantil. Entre las estrategias que se proponen en el diagnóstico está un decálogo de puntos críticos, dentro de los cuales se encuadra la descripción de ciertas lesiones que pueden estar causadas por maltrato, las pruebas más importantes en el diagnóstico o el papel de los servicios sociales en la protección del menor.

child abuse in USARepasa la estadística existente de Estados Unidos en incidencia y división por subgrupos de los diferentes tipos de abuso en menores. Aclara el termino trauma craneal por abuso, anteriormente referenciado como síndrome del niño sacudido, y lo estima en 20-30 casos por 100.000 niños menores de un año. Llama la atención sobre síntomas de aparición poco específicos como apneas, bajo nivel de conciencia, hipotonía, vómitos, crisis, dificultad en las tomas o hematomas craneales. Establece un cronograma de conducta para sospechar, indagar y actuar ante cualquier lesión sugerente.

Se extraen múltiples datos relevantes, que divide en lesiones craneales, abdominales, cutáneas u orales, y lesiones óseas. Expone un modelo de predicción, que estima 6 parámetros clínicos (apneas, hemorragias retinianas, fracturas costales, fracturas de huesos largos, crisis, hematomas en cuello y/o craneales). El valor predictivo de abuso variaba del 4 al 97% si no hay ninguno presente o si, por el contrario, se hayan todos.

Dentro del traumatismo craneal por abuso se destaca el hecho de que las hemorragias retinianas están presentes hasta en un 85% de los niños. Un tercio del total consultan por síntomas inespecíficos en las tres semanas previas, sin plantearse el abuso como parte del diagnóstico diferencial. Estimar el momento de la lesión se antoja difícil. Algunos estudios hablan de un 15% de casos en los cuales los síntomas aparecen inmediatamente y un 20% en torno a 1,5–3 horas tras la misma. En cualquier caso, siempre antes de las 24h.

Del trauma abdominal muestra a una población susceptible algo mayor, con una media de 2,6 años, y con mayor riesgo de muerte por dificultad en el diagnóstico. Se establece que un 3-4 % de los niños evaluados por algún tipo de abuso presentan aumento de enzimas hepáticos o pancreáticos. Establece el TAC como prueba abdominal diagnóstica ante sospecha de maltrato abdominal.

En lesiones cutáneas y orales debe sospecharse maltrato ante lesiones en áreas como glúteos, manos y tronco, o aquellas orales sin explicación médica alternativa. Hay que tener siempre presente alteraciones de la coagulación como parte del diagnóstico diferencial.

A nivel óseo cabe destacar la utilidad de la serie ósea ante toda sospecha para descartar lesiones recientes. Las lesiones en las costillas son difíciles de valorar en el momento agudo y, a veces, precisan de una exploración radiológica a las 2 semanas para objetivar el callo de fractura.

Los estudios de implantación de programas educacionales han mostrado escasos resultados preventivos. Ante cualquier hallazgo sugerente debe hacerse una historia y exploración minuciosa, así como notificación a servicios sociales.

Gonzalo de la Fuente Echevarría
Pediatra de AP. CS Ciudad Rodrigo. Salamanca

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