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¿Sabemos identificar un soplo de características benignas?

1 Feb 2024 | Actualidad, Actualidad Grupo de Trabajo Actualizaciones Bibliográficas, Noticias

Papunen I, Poutanen T, Ylänen K. Major congenital heart defects are rarely diagnosed after newborns’ hospital discharge with modern screening. Acta Paediatr. 2024 Jan;113(1):143-149

Major congenital heart defects are rarely diagnosed after newborns’ hospital discharge with modern screening – PubMed (nih.gov)

La auscultación de un soplo cardiaco es la causa más frecuente de derivación a la consulta especializada de cardiología. Prácticamente en más de la mitad de los niños en etapa escolar es posible la auscultación de un soplo que generalmente tendrá un carácter benigno. Si tenemos en cuenta los defectos del tabique septal u otras pequeñas lesiones la incidencia de cardiopatías congénitas se estima en 75 por cada 1000 nacimientos. Actualmente, gracias a los avances en medicina fetal, al uso de la pulsioximetría como método de cribado y a la propia exploración física, cardiopatías severas como las ductus-dependiente o las de tipo cianótico son detectadas de forma precoz. El objetivo de este estudio se centra en identificar tanto la cantidad como la severidad de los defectos cardiacos congénitos no diagnosticados en época perinatal, enumerando además los signos y síntomas que más se relacionan con la existencia de estas patologías. Asimismo, se estudian los costes estimados relacionados con la valoración de los soplos cardiacos benignos remitidos a consulta especializada.

Estudio retrospectivo basado en la revisión de historias clínicas de niños remitidos a consulta de cardiología por sospecha de cardiopatía congénita o soplo cardiaco desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2018. Se incluyeron también, como método para la evaluación de las cardiopatías más severas los ingresos directos en urgencias o unidad de cuidados intensivos. Se excluyeron niños a los que se les había realizado ecocardiografía previamente, los que contaban con desórdenes genéticos o cardiopatías heredables y los que mostraban síntomas tales como dolor precordial o detección de arritmias. Se recogieron datos sobre síntomas sugestivos de defectos cardiacos, hallazgos en la exploración física, cifras de tensión arterial no invasivas y electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma. Los resultados de este último fueron clasificados como normales, anormales o fisiológicos (foramen oval, ductus arterioso o insuficiencia mitral mínima que no precisan nuevas evaluaciones). En el seguimiento posterior se analizó la necesidad de tratamiento medicamentoso, cirugía o cateterismo.

Se incluyeron 490 niños y adolescentes menores de 16 años con una mediana de edad de 2.5 años (IQR 0.5-7.4) siendo el 54% (265) mujeres. Prácticamente la mitad de ellos (47%) tenía menos de 2 años. El motivo de derivación más común fue el soplo cardiaco (94%) y las anomalías en el ECG (14%), después otros como pulsos femorales anormales (3%), gradiente anómalo de tensión arterial (1%) y otras razones más minoritarias (2%). El 61% de los niños evaluados mostraban un ecocardiograma normal y en un 26% se encontraron hallazgos considerados fisiológicos que no precisaron más seguimiento. En 63 de los 490 pacientes (13%) se objetivaron resultados anormales con una detección de 71 defectos cardiacos (35 lesiones con shunt y 29 lesiones valvulares). No se objetivaron cardiopatías severas ductus-dependiente o cianóticas. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la detección de cardiopatía congénita con respecto al sexo o edad (p=0.406 y p=0.840). Durante el periodo de estudio 4 niños acudieron al servicio de urgencias con síntomas de defectos cardiacos congénitos no diagnosticados: una salida anómala de arteria coronaria desde arteria pulmonar que falleció (8 meses), una comunicación interventricular grande que precisó medicación (2 semanas) y una coartación de aorta que se sometió a angioplastia (7 meses). El último paciente resultó ser una miocarditis y se descartó el diagnóstico de cardiopatía congénita. Después de una mediana de seguimiento de 2.3 años, se habían realizado 14 intervenciones o cateterismos a 14 de los 63 niños con defectos cardiacos (22%) y 5 (8%) había precisado fármacos para el control de su enfermedad.

Se obtuvo un registro electrocardiográfico en el 99% de los niños detectándose anormalidades en 40 casos. Aún así, en este estudio, un ECG anormal no tuvo relación significativa con el diagnóstico de un defecto cardiaco congénito (8/40 [20%] vs. 55/447 [12%], p = 0.165). Tras la correlación de signos indicativos de cardiopatía congénita se observó que un soplo grado 3 o mayor (10/11 [91%] vs. 53/479 [11%], p < 0.001) y un soplo valorado como “rudo” (15/44 [34%] vs. 48/446 [11%], p < 0.001) fueron los hallazgos clínicos más significativos. La auscultación de un soplo etiquetado como patológico (grado 3 o mayor o rudo o diastólico o continuo o que se detecte mejor en área aórtica o en la espalda) obtuvo una sensibilidad del 58% y una especificidad del 71%.

Hasta el 59% de los niños remitidos a consulta de cardiología presentaba hallazgos clínicos compatibles con la normalidad incluyendo soplo de características benignas o no detección de soplo y datos de presión arterial y ECG sin alteraciones. El gasto en la evaluación de estos niños ascendió a 153.700 euros. 426 de los 490 evaluados ofrecieron unos resultados ecocardiográficos normales o fisiológicos. El coste de las visitas de los niños sin detección de defectos cardiacos fue de 225.780 euros.

Como conclusión, la valoración prenatal y perinatal actual en relación a los defectos cardiacos congénitos funciona de forma correcta, dado que las patologías detectadas después de este periodo son escasas. La alta tasa de derivación a los servicios de cardiología por la auscultación de un soplo de características benignas genera un alto coste económico. Se debe insistir en la formación de los profesionales para la valoración de soplos de características patológicas. En este sentido, aplicaciones que utilicen inteligencia artificial pueden ser de ayuda y limitar costes y visitas innecesarias.

Sheila de Pedro del Valle

Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles

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