Josep de la Flor i Brú. Coordinador del TECDIAP
En esta época de epidemia estacional de gripe, los pediatras de Atención primaria (AP) atendemos cuadros febriles y respiratorios variados, de imposible diferenciación de la gripe si no disponemos de técnicas diagnósticas de confirmación. El adenovirus es uno de los agentes etiológicos de estos cuadros parecidos a la gripe. El adenovirus es un virus ADN con 57 serotipos, que causa un 35% de las infecciones respiratorias en niños, más frecuentemente entre los 6 meses y los 5 años, en niños escolarizados, ambientes de hacinamiento y bajo nivel socioeconómico, y un amplio cuadro de síndromes, habitualmente respiratorios o digestivos, pero con posible afectación de otros aparatos: faringitis, fiebre faringoconjuntival, conjuntivitis folicular, queratoconjuntivitis epidémica (más frecuente en adultos y con secuelas corneales a largo plazo), miocarditis (agente etiológico más frecuente), pericarditis, artritis, hepatitis, tiroiditis, exantema inespecífico (maculopapular, morbiliforme, petequial o combinado, generalmente asociado a otras manifestaciones clínicas propias de la infección por adenovirus), conjuntivitis, tos pertusoide, diarrea (serotipos 40 y 41) invaginación, encefalomielitis, cistitis hemorrágica y neumonía (1-3). Entre un 14-60% de niños con neumonía por adenovirus tienen secuelas pulmonares permanentes, incluyendo bronquiolitis obliterante (4). Recientemente se ha implicado a la infección por el serotipo 36 con el desarrollo posterior de obesidad (5). La tríada de fiebre, faringitis y conjuntivitis no purulenta es prácticamente patognomónica de adenovirus.
Solo un tercio de los serotipos conocidos se han asociado con enfermedad. Los serotipos más frecuentes en pediatría son el 1, el 2 y el 5. La infección por adenovirus ocurre durante todo el año pero es más frecuente en primavera, inicio del verano y a mitad del invierno. Determinados serotipos se relacionan con brotes epidémicos: los 4 y 7 en enfermedad febril respiratoria, los 3, 7 y 21 en neumonía severa, el 3 en fiebre faringoconjuntival, el 11 en cistitis hemorràgica y los 8, 19 y 37 en queratoconjuntivitis epidémica.
La infección respiratoria por adenovirus suele cursar en brotes epidémicos, más frecuentes en invierno, primavera y principio del verano. La infección suele ser muy severa y ocasionalmente fatal en inmunodeprimidos. La respuesta inmunitaria es específica de serotipo, por lo que la reinfección por el mismo serotipo es rara. La respuesta inflamatoria originada por el adenovirus (neutrófilos, VSG, PCR, interleucinas) es muy superior a otros virus respiratorios (gripe, VRS).
Un 50% de infecciones respiratorias adenovirales se complican con otitis media. La faringitis adenoviral suele ir acompañada de rinitis, y el adenovirus es la causa de un 20% de faringitis (más frecuente que el estreptococo, con el que a menudo se confunde clínicamente). La faringitis adenoviral puede cursae con fiebre, faringe exudativa, dolor de garganta y adenopatías. Puede asociarse a traqueítis, bronquitis o neumonía, y tiene una duración de 5 a 7 días.
La disponibilidad del TDR para adenovirus rewspiratorio puede ser útil en AP en las siguientes situaciones (ver algoritmo).
-en el diagnóstico diferencial de la faringitis sospechosa de etiología estreptocócica con TDR para estreptococo negativo, versus mononucleosis infecciosa.
-para el diagnóstico etiológico de la neumonía viral: el adenovirus es la 3ª causa después de VRS (también diagnosticable por TDR) y del parainfluenza. El conocimiento de la etiología por adenovirus genera importantes implicaciones en el seguimiento de una patología que condiciona frecuentes secuelas.
-para reducir el uso de antibióticos (ATB) en neumonía, con TDR combinado o secuencial con test para neumococo y con determinación de proteína C reactiva en sangre capilar (PCR).
-para reducir el uso de ATB y la determinación innecesaria de PCR para B. pertussis en tos pertusoide por adenovirus. La clínica y la evolución es absolutamente mimética e indistinguible de la causada por B. pertussis. Algunos autores especulan con la posibilidad de que en realidad estos casos sean coinfecciones B. pertussis/adenovirus, por lo que en lactantes, en los que la tos ferina tiene un potencial de complicaciones severas más elevado, probablemente debería hacerse igualmente el estudio para tos ferina (reacción en cadena de la polimerasa a partir de muestra obtenida por frotis nasofaríngeo) o bien en los casos en los que éste sea difícil, iniciar el tratamiento empírico con macrólidos.
-en la valoración de exantemas inespecíficos.
El test rápido para detección de adenovirus respiratorio es una prueba inmunocromatográfica que se obtiene a partir de muestras de lavado nasal, frotis nasal o frotis nasofaríngeo. En el diagnóstico de la faringitis, la muestra puede obtenerse más fácilmente por frotis faríngeo, con la misma técnica que se utiliza para el TDR de estreptococo. No hay experiencia previa publicada de su utilización en AP. En estudios hospitalarios comparativos con cultivo viral, ha mostrado sensibilidad y especificidad superior a 90% (6-8). Existen kits que con la obtención de una única muestra determinan antígeno de adenovirus, junto con gripe y con VRS (figura).
Test de diagnóstico rápido para adenovirus respiratorio obtenido por frotis nasofaríngeo en un kit inmunocromatográfico combinado con gripe A, gripe B y VRS.
Algoritmo de utilización del TDR para adenovirus
Bibliografía
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2-Brandt CD, Kim HW, Jeffries BC. Infections in 18000 infants and children in a controlled study of respiratory tract disease: II. Adenovirus pathogenicity in relation to serologic type and illness syndrome. Am J Epidemiol 1969; 90: 484-500.
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4-Similau S, Ylikorkala O, Wasz-Hockert O. Type 7 adenovirus pneumonia. J Pediatr 79: 605-611.
5-Atkinson RL. Human adenovirus 36-antibody and obesity in children. Int J Pediatr Obes 2011; 6 (suppl.1):2-6.
6-Hyroyuki T. Immunochromatography test for rapid diagnosis of adenovirus respiratory tract infections: comparison with virus isolation in tissue culture. J Clin Microbiol 1999; 37: 2007-2009.
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