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Test de diagnóstico rápido para gripe
Figura 1: Epidemiología de la gripe en España en el periodo 2003-2014

Test de diagnóstico rápido para gripe

Josep de la Flor i Brú. Coordinador del TECDIAP de la SEPEAP
Josep Marès i Bermúdez. Co-director de la monografía “test de diagnóstico rápido en la consulta de Pediatría de Atención primaria”.

En un periodo del año en que los pediatras de Atención primaria atendemos a muchos niños con sintomatología compatible o sospechosa de gripe, es importante hacer un recordatorio de la importancia y utilidad de poder hacer un diagnóstico etiológico preciso. Clásicamente considerada una enfermedad benigna en niños, la gripe ha recibido poca atención por parte de la Pediatría. Esto está cambiando en la actualidad desde que la Epidemiología nos demuestra (figura 1) que la gripe  es una enfermedad fundamentalmente pediátrica, y no exenta de complicaciones, especialmente en niños pequeños, cuya tasa de hospitalización es tan elevada como en el grupo considerado clásicamente de riesgo, los mayores de 65 años (1).

Figura 1: Epidemiología de la gripe en España en el periodo 2003-2014

Figura 1: Epidemiología de la gripe en España en el periodo 2003-2014

Además, los niños actúan como vector fundamental en la diseminación de la enfermedad al resto de la población, y por ende a colectivos de alto riesgo (2), al ser transmisores más prolongados y más eficaces del virus de la gripe (3), y finalmente por ser el colectivo con mayor tasa de ataque de gripe (de hasta el 45%) en una epidemia estacional habitual (4). El camino hacia la inmunización  anual pediátrica parece definido, al menos en los niños más pequeños, como ya recogen en sus recomendaciones los comités de vacunas de muchas sociedades científicas (5).

La fase inicial de la gripe, antes de la aparición de la sintomatología respiratoria, se presenta como un síndrome febril sin focalidad aparente (SFSF), y nos planteará en el lactante y en el niño pequeño el diagnóstico diferencial con una bacteriemia oculta (BO), especialmente en aquellos que no estén correctamente inmunizados frente a gérmenes capsulados (por su mayor riesgo). El disponer de un diagnóstico etiológico preciso le evitaría al niño con SFSF las molestias derivadas de la aplicación estricta del protocolo de BO.

Los estudios demuestran que el niño con gripe documentada, presenta una baja tasa de infección bacteriana grave (IBG) asociada, y en él se pueden obviar otras exploraciones complementarias.

La diferenciación clínica entre gripe y otras infecciones virales respiratorias es difícil en niños, dificultad que está en relación inversa con la edad. La posibilidad de hacer un diagnóstico etiológico preciso disminuye la tasa de reconsultas espontáneas asociadas a un proceso febril inespecífico, y por tanto el riesgo de que este proceso infeccioso de origen viral acabe siendo estudiado con exploraciones complementarias poco rentables, derivado al servicio de urgencias del hospital de referencia (SUH), o siendo tratado innecesariamente con antibióticos, posibilidades que aumentan en relación directa con los días de evolución del proceso febril.

Hay evidencia suficiente para afirmar (6-16) que el niño con diagnóstico preciso de gripe recibe menos analíticas, menos radiografías, menos antibióticos y más antivirales específicos en aquellos casos de riesgo en los que estén indicados

Los TDR para gripe utilizan anticuerpos monoclonales contra la nucleoproteína del virus. Sin embargo, presentan sensibilidades medias significativamente más bajas que otros TDR . Estas sensibilidades comprenden un amplio rango entre el 45 y el 89% (17-23), mayores para el virus A, especialmente para el H3N2,  que para el B, menores para los virus del linaje Yamagata en relación con el linaje Victoria (24). Un metaanálisis de 159 estudios comparativos con PCR o cultivo (25), 35% de los mismos realizados durante la pandemia 2009, tanto en niños como en adultos, mostró un promedio de sensibilidad del 62.3% y de especificidad del 98%. La sensibilidad fue mayor en niños (66,6%), y para el virus A (64,6%).

Se obtienen resultados mucho mejores con las técnicas inmunocromatográficas actuales que con las anteriores técnicas de inmunofluorescencia o enzimoinmunoanálisis, y muchas de las diferencias publicadas dependen en gran parte de la técnica de recogida y procesamiento de la muestra.  El frotis nasofaríngeo es más sensible que el frotis nasal, al obtenerse mayor contenido antigénico. Sin embargo es más molesto y a veces difícil por la menor permeabilidad de las fosas nasales en el niño pequeño. Algunos kits contienen hisopos demasiado anchos y rígidos para ser utilizados cómodamente en lactantes y niños pequeños. Es mejor tener hisopos de distintos tamaños y utilizar el que permita una entrada fácil en la nasofaringe, que forzar el frotis con el hisopo inadecuado y provocar un pequeño traumatismo. Es muy importante inmovilizar bien la cabeza, porque incluso los niños mayores suelen hacer un movimiento brusco e inesperado al notar la sensación molesta en la nasofaringe, que puede generar alguna pequeña herida en la mucosa nasal. No es excepcional que se produzca un leve sangrado en la fosa nasal, sin ninguna relevancia, pero del que conviene advertir a la familia y al niño anticipatoriamente. La recogida de la muestra puede hacerse también por lavado nasal, técnica sencilla en lactantes pero más farragosa en niños y consumidora de mayor tiempo de recogida que el frotis. La menor sensibilidad está relacionada con el frotis faríngeo simple, que no debe practicarse en ningún caso.

El mejor periodo para practicar el TDR está entre las 12 y las 48 horas del inicio de la sintomatología, y siempre en los 4-5 primeros días. El límite para practicarlo estaría en las 96 horas de evolución en adolescentes y adultos, y 120 horas de evolución en un niño, excretor más prolongado del virus, aunque en estas fases tardías de la gripe, difícilmente el TDR nos va a dar una información relevante que permita tomar decisiones, salvo la del refuerzo a un diagnóstico empírico anterior y la tranquilidad de la familia.  Antes de las 12 horas puede haber falsos negativos por una carga antigénica insuficiente. Los TDR pueden detectar gripe A, B o ambas en el mismo kit. Hay kits que asocian la determinación de antígeno de la gripe, con virus respiratorio sincitial y con adenovirus a partir de la obtención de una sola muestra (figura 2).

 

Figura 2: Test de diagnóstico rápido + para virus A y Virus B (positivo débil) en kit inmunocromatográfico combinado viral (con RSV y adenovirus)

Figura 2: Test de diagnóstico rápido + para virus A y Virus B (positivo débil) en kit inmunocromatográfico combinado viral (con RSV y adenovirus)

Más modernamente incluso se han comercializado (26) TDR de determinación multiantigénica para distintos virus respiratorios (los ya citados más metaneumovirus y parainfluenzae) , aunque falta valorar su coste-beneficio.

Ya están disponibles TDR mediante técnica de determinación molecular y que sin duda son el futuro del TDR para el diagnóstico de gripe. Se basan en una técnica de amplificación de ácidos nucleicos mediante un sistema enzimático distinto a la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite identificar en muestra de frotis nasal (no precisa frotis nasofarígeo), en tan solo 15 minutos (mucho más rápida que la PCR), la presencia de material genético del virus influenza e identificar virus de la gripe A o B (no permite subtipar a diferencia de la PCR). Tienen  un coste muy inferior a la PCR aunque superior a los TDR por inmunocromatografia, pero a diferencia de estos tienen una sensibilidad y especificidad del 98-99%, que prácticamente iguala a la PCR (mucho más sensible que el cultivo viral) (27).

 

Bibliografía

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