Estudio controlado no aleatorizado para evaluar una herramienta clínica de predicción de lesiones de tobillo. Se realiza el estudio en el servicio de Urgencias de seis hospitales canadienses, dos de ellos pediátricos. Se divide el estudio en 3 fases: una inicial que sirve de control, una segunda en la que el personal aplica la “regla del tobillo de bajo riesgo”, y una tercera en que se aplica de manera automatizada dicha norma como toma de decisiones. Se reclutó una muestra poblacional de 2151 niños (1055 del grupo experimental y 1096 controles) entre 3 y 16 años que consultaron únicamente por traumatismo agudo de tobillo. Los criterios de exclusión fueron traumatismos de más de 72 horas y los casos con Rx previa, retraso del desarrollo psicomotor, patología de base con riesgo de fracturas o traumatismo previo en el mismo tobillo.
La regla indica que si el tobillo presenta una exploración de bajo riesgo (dolor e inflamación limitados a la zona distal del peroné y/o a los ligamentos laterales distales a la línea de la articulación tibial anterior), no es necesario realizar una Rx.
Se objetiva una reducción de un 22 % en la indicación de radiografías con respecto a la población control, con una sensibilidad de la herramienta clínica del 100%, una especificidad del 53.1%, un VPP del 12% y un VPN del 100%.
Cabe destacar como punto fuerte su fácil aplicabilidad y VPN, quizás mas útil aún en centros de Atención Primaria, principalmente en aquellos que no tienen fácil acceso a solicitud de pruebas radiológicas. Negativamente destacar el elevado número de pérdidas en el seguimiento y las reticencias en la aplicación en la herramienta por parte de los clínicos, que podrían comprometen su validez, remarcando que los resultados son aplicables a traumatismos de menos de 72 horas de evolución y que esta regla considera lesiones de bajo riesgo los esguinces de tobillo, la fractura distal del peroné tipo I y II de Salter-Harris no desplazada y las fracturas por avulsión de peroné distal o del astrágalo lateral.
Una alta sensibilidad con una especificidad baja indica que es probable que no se dejen de diagnosticar lesiones graves, y que se siguen haciendo para ello un exceso de Rx innecesarias. No obstante se evita una de cada cuatro Rx. Por tanto, la aplicación de la esta regla podría disminuir el uso de Rx de tobillo en los Servicios de Urgencias.
Gonzalo de la Fuente Echevarría
Pediatra de EAP. CS Periurbana Norte. Salamanca
