Recientes

Vacunaciones a colectivos especiales

MUJERES EMBARAZADAS:

Toda mujer en edad fértil debería estar protegida frente a aquellas enfermedades prevenibles que pueden suponer un riesgo para la madre o el feto durante el embarazo. No hay datos objetivos que aseguren que las actuales vacunas habituales, administradas durante el embarazo, provoquen efectos adversos en el feto. A pesar de ello, y salvo excepciones, se aconseja evitar su administración. Durante el embarazo, determinadas vacunas estarían indicadas en circunstancias especiales como:

a) Necesidad de proteger a una gestante susceptible de sufrir una enfermedad
prevenible por vacunas.

b) Proteger al recién nacido de enfermedades que le supongan un alto riesgo, por
inmunización fetal transplacentaria, vacunando a la gestante.

c) Proteger tanto a la gestante como al recién nacido frente a enfermedades
susceptibles de ser prevenidas con vacunas.

Estos objetivos pueden alcanzarse mediante un correcto y actualizado calendario vacunal, estando especialmente indicadas en mujeres con un riesgo de exposición elevado, si la enfermedad natural es grave no sólo para la embarazada sino también para el feto y en casos en los que la vacunación de la madre no le cause daños ni a ella ni al feto.

En un principio, en este grupo de pacientes, estarían contraindicadas las vacunas con virus vivos atenuados, con riesgo teórico de transmisión de estos virus vacunales a la madre o al feto (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, etc.), a pesar de la evidencia existente que asegura que la administración inadvertida de esas vacunas a embarazadas no ha producido problemas ni en la viabilidad ni en el desarrollo del recién nacido. Su administración se desaconseja desde uno a tres meses antes del embarazo y durante toda la duración del mismo (Tabla I).

Ciertas vacunas de virus vivos atenuados pueden indicarse en los casos con importante riesgo de exposición materna inmediata o riesgo elevado de contaminación (cólera, rabia, peste, etc.) ya que el riesgo teórico de infección fetal por los virus vacunales es remoto y muy inferior al de infección materna por los virus salvajes. Cuando estuvieran indicadas, se administrarían durante el segundo o tercer trimestre de embarazo. Otras lo estarían por pertenecer a grupos de riesgo en los que estén indicadas ciertas vacunas (neumococo, meningococo, gripe, hepatitis A, B, etc.).

La vacuna de la varicela, de virus vivos atenuadas, está contraindicada en las mujeres embarazadas. Además, cualquier mujer, no embarazada, que reciba la vacuna debería evitar esta situación en los siguientes tres meses a la vacunación. Si esto sucediera o se vacunase de forma inadvertida a una gestante, se le comunicaría los posibles riesgos que corre el feto, aunque bien es sabido que la virulencia del virus vacunal es muy inferior a la del virus salvaje y, por tanto, en el remoto supuesto de síndrome de varicela congénita, éste sería mucho más leve.

Las vacunas antitetánica y antidiftérica están especialmente indicadas en las mujeres gestantes susceptibles, pudiendo emplearse la vacuna combinada Td. Respecto a la vacuna antitetánica hay abundante información confirmando su seguridad, eficacia e inmunogenicidad, con protección frente al tétanos puerperal y neonatal, causantes de fallecimientos en décadas anteriores. En las mujeres no vacunadas se aconseja la utilización de una o dos dosis durante el tercer trimestre de embarazo y en aquellas previamente vacunadas se administra una dosis de refuerzo.

La vacuna antigripal es inocua durante el embarazo, y se debe administrar durante el periodo gripal, a partir del segundo trimestre del embarazo.

Las vacunas con microorganismos inactivados o muertos; las vacunas con polisacáridos y aquellas con toxoides, pueden ser administradas durante el embarazo.

La vacuna de antígeno capsular Vi altamente purificada puede indicarse durante el embarazo, en los casos de riesgo elevado.

La utilización de inmunoglobulinas estándar o hiperínmune, como inmunización pasiva en mujeres embarazadas, no presenta riesgo conocido ni para el feto ni para la mujer embarazada y pueden administrarse en aquellos casos en que estén indicadas.

En los últimos años está adquiriendo una creciente relevancia la vacunación de la madre gestante destinada a inducir protección al hijo durante los primeros meses de vida frente a enfermedades graves, a la vez que inmuniza a la madre, precisando unas semanas desde el nacimiento para poderse desarrollar una respuesta inmune eficaz, en el recién nacido. Entre el arsenal de vacunas disponible, las de la polio, hepatitis A y B han demostrado ser seguras, pero tan sólo la vacuna de la hepatitis B provoca suficiente reacción protectora en el recién nacido.

El neonato tiene una importante inmadurez inmunitaria, que es transitoriamente suplida por el paso de anticuerpos maternos, sólo IgG, a partir de la 34-36 semanas de gestación y a través de la placenta. Después del parto, el aporte de anticuerpos y otros elementos se realiza por la lactancia.

La vacunación de la madre antes del traspaso de anticuerpos, provocaría una importante elevación de los mismos, alcanzando así, durante estos primeros meses de vida en que el recién nacido está inmunodeprimido, unos niveles protectores muy superiores frente a un buen número de enfermedades prevenibles con vacunas.

En un principio, este tipo de inmunizaciones se encuentran restringidas al empleo de vacunas inactivadas, sin riesgo ni para la madre ni para el feto, y su utilidad para los prematuros menores de 32-34 semanas de gestación es prácticamente nula. En la actualidad existen varias vacunas en investigación como son: de la difteria-tétanos, pertusis, Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, gripe, estreptococo tipo B y virus respiratorio sincitial (VRS).

En cuanto a las vacunas con virus vivos, y según la atenuación empleada, o son muy violentas o son poco inmunógenas; sin embargo, las vacunas de subunidades que contienen proteínas F son seguras en niños y madres a la vez que inmunógenas, y, administradas en el postparto, producen anticuerpos séricos tipo IgGI con una alta concentración de IgG e IgA contra la proteína F de la leche materna a las dos o cinco semanas de vacunación, con lo cual nos hace albergar esperanzas de que la vacunación materna al final del embarazo, con este tipo de vacuna, pernita al recién nacido mantener una protección pasiva, durante los primeros meses de vida, edad de mayor riesgo infeccioso, hasta que pueda ser completamente inmunizado con su calendario vacunal.

LACTANCIA MATERNA:

La lactancia materna no supone problema para el recién nacido en cuanto a interferencia de su respuesta inmunitaria contra las inmunizaciones. No es preciso modificar los calendarios vacunales en función de la lactancia. Entre los virus vacunales, sólo el de la rubéola es excretado en la leche, pero no constituye ningún peligro para el recién nacido.

La madre lactante puede ser vacunada como cualquier otro adulto. Sólo se tomarán ciertas medidas restrictivas con la vacuna de la varicela, que se administrará únicamente en situaciones de elevado riesgo de exposición al virus varicela-zóster, pues todavía no hay datos concluyentes sobre la posibilidad de que este virus se segregue a través de la leche materna y si ello pudiera afectar al lactante.

PREMATUROS. TablaII:

En la última década se ha asistido a una revolución en la asistencia y evolución de los prematuros, el uso estandarizado de los surfactantes y de los corticoides prenatales, así como los grandes avances en el manejo y cuidados neonatales, que han hecho posible un aumento significativo y continuo de la supervivencia de pacientes prematuros cada vez más pequeños e inmaduros, sobre los que se conoce todavía poco de su fisiología y en donde las medidas preventivas utilizadas están basadas en argumentos teóricos, sin estar prácticamente contrastados con datos bibliográficos.

La respuesta inmune a las vacunas puede estar disminuidas en los grandes prematuros con peso inferior a los 1.5oo gramos, o aquellos nacidos antes de las 28 semanas de gestación; sin embargo, y a pesar de ello, se recomienda iniciar el calendario vacunal, como a cualquier otro paciente pediátrico, a los dos meses de edad cronológica (cualquiera que sea el peso o edad gestacional) sin necesidad de reducir las dosis vacunales. Únicamente la vacuna de la hepatitis B, y en pacientes de menos de 2.000 gramos de peso, cuyas madres sean HbsAg negativas, puede posponerse la vacunación hasta que alcancen un peso superior a los 2.000 gramos, o se inicie el calendario vacunal normal a los dos meses de vida extrauterina.

Cuando la madres sea HbsAg positiva o se desconozca su estado, debería administrarse al recién nacido la inmunoglobulina hiperinmune y la vacuna frente a la hepatitis B en las primeras doce horas de vida, sea cual sea su peso de nacimiento, y en el caso de peso inferior a 2.000 gramos se realizarán controles sexológicos por si fuera necesario administrar una dosis de refuerzo.

En los pacientes prematuros con enfermedades respiratorias crónicas se recomienda la vacunación antigripal a toda persona en contacto con el prematuro (familia, convivientes y cuidadores) y a partir de los seis meses, la administración, al lactante, de dos dosis antigripal fraccionadas de 0,25 ml, vía intramuscular, con cuatro semanas de intervalo.

Actualmente existen diversos trabajos realizados en pacientes prematuros y grandes prematuros en los que se ha estudiado la respuesta inmunológica frente a la vacunación según calendario vacunal oficial vigente.

En uno de ellos, realizado en nuestra Comunidad, son vacunas combinadas hexavalentes (DTPa-HVB-IPV/Hib; GlaxoSmithKline Biologicals) en grupos estratificados de niños prematuros entre 24 y 36 semanas de gestación, administradas a los 2, 4 y 6 meses de edad, se ha observado una buena respuesta para todos los antígenos administrados, con aceptables tasas de seroprotección/respuesta vacunal (superiores al 92%; con GMT inducidas menores en el grupo de prematuros comparados con el grupo control de recién nacidos a término), y los títulos alcanzados frente a tos ferina similares en ambos grupos.

Un estudio similar fue realizado por el grupo Kaiser permanente del Norte de California, en pacientes prematuros con la vacuna neumocócica conjugada heptavalente.

Em ambos estudios las vacunas fueron bien toleradas, sin diferencias en reactogenidad local y sistémica entre ambos grupos y con unos resultados similares de inmunogenicidad y niveles protectores.

ADOLESCENTES. Tabla III:

Los adolescentes y adultos deben estar inmunizados frente a enfermedades infecto-contagiosas prevenibles por vacunas (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, gripe, neumococo, difteria, tétanos y tos ferina). Se debe tener en cuenta ya que en muchos casos no han sido vacunados durante la infancia o han recibido una vacunación incompleta, o cuando los niveles protectores adquiridos con las dosis vacunales administradas durante la infancia han desaparecido o han descendido a niveles no protectores, siendo, por tanto, sujetos susceptibles a padecer gran número de estas infecciones, con lo que ello significa no sólo por la gravedad que pueden causar en pacientes adultos, como varicela, sarampión, o rubéola en mujeres púberes, o en cuanto a posibles contactos con pacientes pediátricos susceptibles (tos ferina en niños menores de dos meses no inmunizados, etc.) o contacto con sujetos inmunodeficientes, enfermedades crónicas y ancianos.

1.- ADOLESCENTES Y JÓVENES ADULTOS:

Vacunación antidiftérica. La difteria es una enfermedad desaparecida de los países desarrollados desde la década de los 70. Durante 1990-95, se declaró una epidemia en la antigua Unión Soviética, con más de 125.000 casos y una mortalidad de 3-5%. Se extendió a países limítrofes, confirmándose 60 enfermos en Turquía, diez casos en Finlandia, nueve en Inglaterra, y ocho en Alemania, con afectación fundamentalmente de adolescentes y adultos. Durante el año 1995-96 se realizó una campaña de vacunación masiva, que limitó la epidemia de forma drástica.

El último caso de difteria descrito en nuestro país data de 1986, pero la cobertura vacunal en niños es del 95% y desciende progresivamente a lo largo de la infancia, con tasas de seroprevalencia en adultos inferiores a las de otros países europeos.

Las bajas tasas de seroprevalencia del adulto junto al creciente flujo de inmigrantes y viajeros procedentes de países del Este de Europa aconsejarían dosis de recuerdo de vacuna antidiftérica entre los tres a cinco años, y posterior dosis de refuerzo a partir de los catorce años con preparados con carga antigénicas reducidas cada diez años a lo largo de la edad adulta.

Vacunación antiterátnica. La incidencia de tétanos en España es de 1/106 (sexto en incidencia de Europa), con tendencia descendente desde 1985. Todavía se siguen declarando casos en nuestro país por la desprotección del adulto, debida a la ausencia de vacunación o revacunación durante esa edad. En nuestro país, la cobertura vacunal en pediatría es del 95% y disminuye en el adulto hasta el 20-30%. En los últimos años se viene registrando una media de 40 casos/año, todos en adultos, con 23 casos declarados en 2001. El último caso descrito en pediatría ocurrió el año 2000.

La pauta de vacunación consistiría en una dosis a los 3-5 años seguida de dosis de recuerdo cada diez años durante la edad adulta.

Vacunación antipertusis. La incidencia de la tos ferina en España permanece en niveles relevantes, dando la impresión clínica y epidemiológica de que muchas formas atenuadas no son diagnosticadas. Al igual que las dos enfermedades anteriores, presenta una buena cobertura vacunal, superior al 95% durante el periodo infantil, pero disminuyendo a cifras menores del 30% durante el periodo adulto, pudiendo aparecer brotes epidémicos, con riesgo importante de infección en grupos no vacunados, como son los lactantes menores de dos meses, en donde la enfermedad cursa de forma más grave.

Hasta 1975, las vacunas empleadas eran de pared entera con graves reacciones adversas en casi el 35-50% de los casos, siendo ello responsable del abandono de la vacunación en algunos países y posterior reducción de las coberturas vacunales frente a esta enfermedad, lo cual motivó la aparición de brotes epidémicos.

Las vacunas acelulares mantienen similar inmunogenicidad que las vacunas de pared entera pero causan menor reactogenicidad. Su introducción ha mejorado de nuevo las coberturas vacunales y ha reducido el número de brotes de tos ferina, empleándose la misma pauta vacunal que con las vacunas antiguas.

En la actualidad existen datos procedentes de países de nuestro entorno y documentos científicos que permiten aconsejar la utilización en el periodo adolescente de una dosis de revacunación de pertusis como una opción para el adecuado control frente a la tos ferina con la vacuna dopa. En este punto existen tres estrategias para la vacunación en el adulto:

1. Vacunación universal de todos los adultos, con el objetivo de reducir los casos existentes en esta edad, aumentando la inmunidad de grupo y disminuyendo el riesgo de contagio a lactantes.

2.- Vacunación de adultos en contacto con niños pequeños (padres y familiares) para disminuir la transmisión a los lactantes susceptibles.

3. Inmunización del personal sanitario y cuidadores de colegios o guarderías para reducir el riesgo de adquisición y/o transmisión de la enfermedad.

Los estudios realizados en España para constatar la existencia de aumento de casos de tos ferina en adultos que actúen como posible fuente de contagio de lactantes menores de dos meses no ha podido demostrarse, motivo por el cual el grupo de trabajo de la tos ferina ha decaído, al igual que anteriormente ya lo había hecho el CAV en el calendario vacunal del 2003, recomendar a la Dirección General d e Farmacia la financiación en el grupo de personal sanitario que atienda a niños prematuros y a recién nacidos que precisen ingreso hospitalario.

En el supuesto de que los trabajos actualmente en curso sobre incidencia de Bordetella pertusis en niños y en adultos en contacto con ellos, así como en adultos con tos crónica, confirmen la incidencia elevada de tos ferina, se replantearía la posible utilización de la vacuna dopa en dosis de refuerzo cada diez años a partir de la adolescencia.

Vacuna de hepatitis B. En España se incluye en el calendario vacunal desde hace casi una década en pautas de 0, 2 y 6 meses ó 2, 4 y 6 meses. En aquellos sujetos no vacunados en su periódos de lactancia, a los 11 años, y según calendario vacunal, deberían ser vacunados con la vacuna de hepatitis B, mediante la pauta de 1, 2 y 6 meses.

Vacuna de varicela. La varicela es una infección de presentación fundamentalmente pediátrica con pico de frecuencia en sujetos menores de diez años. A partir de esta edad, sólo un 20% de las personas son susceptibles de padecer la enfermedad. En aquellos pacientes, mayores de trece años, sin historia de haber sufrido la enfermedad, estaría indicada la vacunación con la vacuna de la varicela, siendo necesario administrar dos dosis separadas entre sí por al menos de cuatro a ocho semanas, porque, a esta edad, la inmunogenicidad es menor.

2.- MUJERES PÚBERES

Es recomendable que toda mujer en edad púber, y antes del embarazo, se haya vacunado contra rubéola, varicela y hepatitis B.

3.- ADULTOS MAYORES Y ANCIANOS

Debido a sus bajas defensas, son sujetos susceptibles de padecer ciertas infecciones como gripe (influenza), que puede favorecer la aparición de neumonías (neumococos), causante en muchos de los casos de procesos infecciones graves y a veces letales. Por todo ello, estos pacientes deberían vacunarse todos los años contra la gripe; también deberían ser inmunizados con la vacuna neumocócica polisacárida 23 valente, con dosis de recuerdo cada 3-5 años. Algunos autores también recomiendan administrarles una dosis única de vacuna conjugada neumocócica heptavalente, que si bien cubre menos del 50% de las cepas protectoras de neumococias en esta edad, sí cubre más del 80% de los serotipos resistentes a los antimicrobianos habitualmente utilizados, lo que haría que, en caso de padecer enfermedades neumocócicas invasivas, éstas fueran más vulnerables a los antimicrobianos y, por ello, más fáciles de curar.

VACUNACIONES A COLECTIVOS ESPECIALES: NIÑO INMIGRANTE, MAL VACUNADO O VIAJERO

NIÑOS INMIGRANTES

En los últimos años, el mundo ha asistido a un importante aumento de los flujos migratorios internacionales. Dentro de este contexto, nuestro país se ha transformado en receptor de inmigrantes en un período relativamente corto de tiempo, de manera que en la actualidad existen en nuestro país más de un millón de inmigrantes con permiso de residencia y en algunas provincias el porcentaje de población extranjera se encuentra en torno al 10% del total de población. Estas cifras siguen aumentando a gran ritmo, de manera que los profesionales de la Pediatría se enfrentan diariamente a pacientes y enfermedades que hasta ahora eran desconocidos dentro de la asistencia diaria. En algunos hospitales, el porcentaje de nacimientos procedentes de mujeres inmigrantes supera el 20% del total de partos. Igualmente, en estas zonas los pediatras tienen ocasión de atender un gran número de niños recién llegados a nuestro país. El pediatra de Atención Primaria es una pieza clave en la salud de las familias de inmigrantes, pues en muchas ocasiones la visita a su consulta representa el primer contacto de estas familias con el sistema sanitario. Con frecuencia estos niños proceden de países con programas de vacunación distintos al nuestro o están parcialmente inmunizados, por lo que precisan una evaluación individual de manera que puedan actualizar el calendario vacunal recomendado en nuestro país. En otras ocasiones carecen de certificados de vacunación o éstos son de escasa fiabilidad, por lo que en estos casos es recomendable iniciar una primovacunación adaptada a la edad del niño. La declaración oral de los progenitores no debe ser considerada como prueba de la vacunación pues no garantiza la administración ni el tipo de vacuna administrado. De manera general, la realización de serología previa no es aconsejable salvo en situaciones excepcionales, debido a la complejidad y costo que puede tener para algunas enfermedades. Resulta de gran utilidad consultar el calendario vacunal del país de orígen así como las coberturas, vigilancia epidemiolótica, etc.. Estos datos pueden consultarse en Internet en la dirección web de la OMS. Igualmente, en el caso de encontrarnos ante nombres comerciales de vacunas desconocidos en nuestro medio, resultan de interés las tablas publicadas en Acta Pediátrica (v. Bibliografía). Antes de vacunar a estos niños es recomendable realizar una evaluación clínica adecuada que nos permita adaptar el calendario en cada caso. La experiencia de los últimos años nos ha enseñado que en la mayoría de los casos no encontramos enfermedades graves. No obstante, es importante el seguimiento adecuado de manera que se produzca la integración de estos niños dentro de las actividades preventivas de nuestro sistema sanitario. Hay pocos estudios sobre coberturas vacunales en niños de familias inmigrantes, pero la mayoría coinciden en que pueden existir unos niveles de protección menores que en la población autóctona. Otro aspecto a tener en cuenta es el aumento progresivo de adopciones internacionales de niños procedentes de países en vías de desarrollo experimentado en nuestro país durante la última década. Estos niños deben ser evaluados igualmente, estableciendo un calendario vacunal en cada caso. Los programas de vacunación de población inmigrante deben tener como objetivo que esta población logre el mismo nivel de protección que el resto de los niños. Igualmente es importante tener en cuenta que, en algunos casos, estos niños pueden pertenecer a grupos de riesgo con adlgunas indicaciones especiales de vacunación (p. ej. Hepatitis A).

Finalmente, hay que tener en cuenta que, en algunas ocasiones, estos niños pueden volver a su país de origen o al de sus progenitores ya sea para una estancia corta o de forma definitiva. En estos casos, es conveniente realizar una valoración adecuada para que se administren las profilaxis y vacunaciones necesarias en cada caso.

NIÑOS PARCIALMENTE INMUNIZADOS

En algunas ocasiones, los certificados de vacunación tienen dudosa fiabilidad y es importante revisarlos y comprobar que provienen de organismos oficiales. En el caso de que acreditemos la fiabilidad, como norma general, las dosis de vacuna que figuren en el certificado serán consideradas como válidas independientemente del tiempo transcurrido desde la última dosis, no siendo necesario iniciar una primovacunación. .Por tanto, no hay un intervalo máximo entre dosis. El número mínimo de dosis recomendadas depende de la edad del niño y está recogido en la Tabla IV. En algunos casos nos encontraremos con vacunas distintas a las utilizadas en nuestro país. Así, con frecuencia encontraremos niños inmunizados con vacuna antisarampionosa monovalente. Estos niños deberían ser vacunados con la vacuna triple viral que incluye, además, los componentes contra la rubeola y parotiditis. Igualmente, algunos niños pueden estar inmunizados contra enfermedades desconocidas en nuestro medio, como fiebre amarilla o encefalitis japonesa, y en la gran mayoría de los casos tendrán aplicada la vacuna BCG.

Una vez realizada la evaluación y analizada la información, hay que completar el calendario vacunal según la edad del niño y pautas recomendadas, teniendo en cuenta la posibilidad de administración simultánea de vacunas y los intervalos entre dosis de una misma vacuna o de vacunas diferentes. Como norma general, la mayoría de las vacunas del calendario infantil pueden administrarse de manera simultánea en una misma sesión en sitios anatómicos distintos, aunque en algunas ocasiones pueden existir limitaciones por la falta de estudios sobre antigenicidad y reactogenicidad.

NIÑOS NO INMUNIZADOS O CON DESCONOCIMIENTO DE LA SITUACIÓN

En estos casos deberá iniciarse la vacunación teniendo en cuenta la edad del niño, siendo recomendable la utilización de pautas aceleradas. En la tabla V se encuentra recogido el calendario recomendado en estos casos, aunque es conveniente individualizar cada caso teniendo en cuenta varios factores, incluyendo los socioeconómicos.

VACUNA TRIPLE VIRAL

En la actualidad existe un plan nacional para eliminar el sarampión que tiene como objetivo la total ausencia de circulación del virus en los próximos años. Esta enfermedad sigue siendo endémica en muchos países en vías de desarrollo, con la excepción del continente americano, donde se encuentra en vías de eliminación. Por tanto, es importante vigilar especialmente la inmunización en niños procedentes de países con circulación del virus del sarampión. Todos los niños y jóvenes con edades comprendidas entre los cuatro y diecinueve años de edad deben haber recibido dos dosis de la vacuna separadas al menos por 28 días. Igualmente, las dosis administradas por debajo del año de edad no deben ser computadas como válidas en el calendario, por lo que estos niños deben ser vacunados de nuevo. Este extremo es posible encontrarlo en niños procedentes de zonas de alta endemicidad, donde la vacunación se lleva a cabo a los nueve meses de edad o en campañas de vacunación con la vacuna monovalente antisarampinosa. Estos niños deberán recibir las dos dosis correspondientes de vacuna triple viral, incluyendo los componentes antiparotiditis y antirrubeola, entre los doce meses y los seis años de edad. Igualmente, no deben considerarse válidas en el cómputo las vacunas administradas en forma monovalente antisarampinosa, sea cual sea su edad de administración.

VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

En la actualidad, la mayoría de los países de Iberoamérica, con la excepción de Ecuador, tienen introducida esta vacuna dentro de sus calendarios oficiales, aunque en algunos aún no se han conseguido las coberturas adecuadas. Sin embargo, son pocos los países de Africa y Asia donde se encuentra disponible. Todos los niños menores de cinco años deben ser vacunados contra esta infección siguiendo las pautas recomendadas (Tabla II).

DIFTERIA-TÉTANOS-TOS FERINA

Siguiendo las recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas (CAV), se aconseja la administración de la vacuna con el componente pertussis en forma acelular. Esta recomendación tiene más énfasis en los casos que no hayan sido inmunizados previamente o que no hayan tenido contacto con el componente pertussis completo, por el mayor riesgo de efectos secundarios. A partir de los siete años se administrará la vacuna Td con la misma pauta de los adultos.

VACUNA ANTIPOLIOMELÍTICA

De acuerdo con las recomendaciones del CAV, se recomienda la vacunación de tipo inactivada. En caso de aplicar una pauta acelerada de vacunación pueden aplicarse las dosis separadas por al menos cuatro semanas, si bien se recomienda un intervalo de dos meses entre la segunda y la tercera. Los niños que han iniciado la vacunación con vacuna de polio oral deberían recibir la vacuna inactivada hasta completar la serie. La vacunación en mayores de dieciocho años debe realizarse en los casos de viajes a países donde existe aún circulación del virus de la polio (consultar la web www.who.int).

VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B

La vacunación contra la hepatitis B está introducida en más de 140 países a nivel mundial. Sin embargo, en muchos de ellos aún no se han alcanzado las coberturas adecuadas. Por otra parte, en la mayoría de países de Africa no se administra esta vacuna. En algunos casos de niños inmigrantes es conveniente realizar una serología previa a la vacunación con el fin de detectar casos de portadores crónicos del virus de la hepatitis B, fundamentalmente en niños provenients de zonas de alta endemicidad como, Africa y Asia, o en casos de pertenencia a grupos de riesgo. De todas formas, la ausencia de una determinación sexológica no contraindica la vacunación.

VACUNA CONJUGADA CONTRA MENINGOCOCO C

En la mayoría de países en vías de desarrollo no existe esta vacuna, por lo que los niños inmigrantes no vacunados previamente deberán recibirla, fundamentalmente los menores de veinte años, dependiendo de cada Comunidad Autónoma.

VARICELA

En la actualidad está comercializada en nuestro país una vacuna de virus vivos inactivados. De acuerdo a las recomendaciones del CAV, en el momento de la disponibilidad de la vacuna para uso ambulatorio, es conveniente la vacunación universal de niños entre doce y quince meses de edad y vacunación selectiva a los once o doce años, en los casos de historia fehaciente de no haber pasado la enfermedad y de ausencia de vacunación previa.

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA CONJUGADA

Siguiendo las recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (v. Bibliografía), la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente está recomendada en todos los menores de dos años. Número de dosis según la edad de vacunación: menores de 7 meses, tres dosis, con un esfuerzo en el segundo año de vida; entre 7 y 11 meses, dos dosis con un esfuerzo en el segundo año de vida; entre 12 y 23 meses, dos dosis; a partir de 24 meses, una dosis es suficiente. Al igual que en España, esta vacuna todavía no se encuentra introducida dentro de los calendarios vacunales oficiales de la mayoría de los países. Pueden encontrarse algunos casos de niños procedentes de países en vías de desarrollo en los que ha sido administrada esta vacuna de manera privada. En estos casos, debemos completar la serie en caso de estar incompleta.

VACUNA CONTRA LA HEPATITIS A

La vacunación contra la hepatitis A estará indicada en aquellos niños inmigrantes que pertenezcan a grupos de bajo nivel social así como en aquellos que puedan volver a su país de origen, siendo éste de endemia elevada. Se administrará una presentación pediátrica siguiendo un esquema vacunal de dos dosis separadas por seis a doce meses. Esta vacuna está contraindicada en menores de un año y se puede aministrar simultáneamente con otras vacunas utilizando sitios anatómicos diferentes. En algunos casos, se puede plantear la utilización de vacuna antihepatitis A+B en presentación pediátrica utilizando un esquema vacunal de tres dosis (0, 1 y 6 meses).

NIÑOS VIAJEROS. Tabla VI

En los últimos años hemos asistido a un notable incremento de viajeros españoles a países tropicales, que en algunos casos viajan con niños. Igualmente, en algunas ocasiones las familias inmigrantes vuelven a su país de origen ya sea por un corto periodo de tiempo o de manera definitiva. El niño que v a emprender un viaje a un país tropical debe ser evaluado previamente de manera que puedan establecerse las medidas adecuadas de profilaxis. En muchos casos, debido a la proximidad del viaje, deben llevarse a cabo pautas aceleradas que permitan el inicio del viaje con una inmunización adecuada.

Antes de iniciar un viaje es imprescindible comprobar que el viajero está inmunizado adecuadamente ya sea contra las enfermedades contempladas en los calendarios vacunales habituales como contra otras enfermedades endémicas o epidémicas en el destino. Existe una Reglamentación Sanitaria Internacional que establece disposiciones encaminadas a evitar la propagación de ciertas enfermedades. En este sentido, varios países de Africa, Sudamérica y Asia exigen un Certificado Internacional de Vacunación contra la fiebre amarilla que esté emitido por un centro debidamente autorizado. La consulta del viajero significa una excelente oportunidad para revisar el historial de inmunizaciones y completar dosis perdidas de vacunas. Por tanto, las inmunizaciones recomendadas en el viajero dependen tanto de factores personales como referentes al propio viaje, por lo que deberá realizarse una pauta individualizada. En la mayoría de los casos, es conveniente realizar la consulta con suficiente antelación (al menos un mes) con el fin de que se puedan realizar pautas aceleradas de vacunación, en caso de ser necesarias.

La vacunación contra la hepatitis A debería ser aplicada a todos los niños que viajan, excepto a los que lo hacen a zonas de baja endemicidad (EE.UU., Canadá, Oeste de Europa, Japón, Australia y Nueva Zelanda). Esta vacuna está contraindicada en los menores de un año y deben recibirse dos dosis separadas por seis a doce meses.

La vacuna contra la fiebre tifoidea debería ser administrada a todos los niños que visitan países en vías de desarrollo y que vayan a permanecer por un periodo prolongado o vayan a tener contacto con alimentos o agua sin control sanitario. Existen dos presentaciones, una oral (Ty21a) y otra inyectable (Vi) (v. Capítulo correspondiente). La vacuna oral en cápsulas debe mantenerse en frío y no debe tomarse con bebidas calientes o antibióticos, además de estar contraindicada en niños inmunocomprometidos. Las cápsulas deben tomarse en días alternos y deben tomarse al menos tres de ellas durante la semana anterior al viaje. La vacuna Vi puede ser usada en niños entre los dos y seis años de edad, incluyendo inmunocomprometidos.

La vacunación contra fiebre amarilla es requerida para la entrada en algunos países donde esta enfermedad es endémica (v. Capítulo correspondiente). Esta vacuna no debe ser administrada a niños con inmunodeficiencias, menores de seis meses o alérgicos al huevo. La validez del certificado internacional de vacunación es de diez años, por lo que deberá vacunarse de nuevo transcurrido este tiempo.

La vacuna antimeningocócica tetravalente (A+C+Y+W135) resulta obligatoria para los viajeros a La Meca y Medina en Arabia Saudí, debido a la frecuencia de meningitis meningocócica de los grupos Y y W135 en los peregrinos a esta zona. Igualmente, esta vacuna es recomendable para todos los viajeros al Africa subsahariana, fundamentalmente en las épocas de mayor riesgo de brotes epidémicos. El inconveniente que presenta es su baja eficacia por debajo de los 18-24 meses de edad, por tratarse de una vacuna polisacárida.

La vacuna antirrábica debe ser administrada en niños que van a permanecer por periodos prolongados (superiores a un mes) en zonas endémicas como son la mayoría de los países de Africa y Asia así como muchos países de Iberoamérica. Igualmente, deberá ser administrada en viajes a lugares remotos con riesgo donde el acceso a esta vacuna o a los servicios médicos resulta difícil. La vacuna está contraindicada en menores de un año y deben administrarse tres dosis (días 1, 7 y 21 ó 28). Es importante saber que los antimaláricos pueden interferir con la respuesta de la vacuna.

La vacuna contra la encefalitis japonesa debe ser administrada a niños que viajan a zonas rurales de Asia por periodos prolongados (superiores a un mes). Se requieren tres dosis (v. Capítulo correspondiente). Debido a la posibilidad de reacciones alérgicas, los niños deben ser observados durante al menos media hora tras la vacunación. La vacuna está contraindicada en menores de cuatro meses, alergias a roedores, insectos o huevo.

La vacuna contra la encefalitis centroeuropea o encefalitis transmitida por garrapatas debe administrarse a niños que van a viajar a zonas rurales del centro y Este de Europa (Austria, antigua Unión Soviética, Alemania, Escandinavia) especialmente en época estival (primavera-verano) y con exposición a intemperie (p. ej. Camping, acampada).

La vacuna BCG contra la tuberculosis debe ser administrada a niños que van a permanecer durante varios meses en zonas de lata endemicidad y que son tuberculín negativos.

La vacuna contra el cólera puede ser requerida en algunas ocasiones para la entrada en zonas de epidemia en algunas épocas.

La vacuna antigripal debe ser administrada en niños pertenecientes a grupos de riesgo que van a viajar al hemisferio sur entre los meses de abril y septiembre.

La profilaxis contra la malaria debe administrarse en todos los niños viajeros a zonas de riesgo según las pautas establecidas (v. Capítulo Prevención del Paludismo). Este extremo deberá tenerse en cuenta en niños originarios de países de riesgo que vuelven a su país de origen por cortos periodos de tiempo (menos de dos años). Estos niños deben seguir una profilaxis adecuada durante su estancia.

Finalmente, es conveniente recordar que, antes de iniciar un viaje a una zona tropical con riesgo de enfermedades infecciosas, es conveniente valorar cada caso de manera individual teniendo en cuenta múltiples factores que pueden influir sobre la salud del niño. Existen múltiples recursos en Internet que pueden visitarse para recabar consejos para el viajero con especial atención al niño (v. Bibliografía).

 

VACUNACIONES A COLECTIVOS ESPECIALES: EL NIÑO INMUNODEFICIENTE

 INTRODUCCIÓN

Puede definirse como huésped inmunodeficiente aquél que presenta una alteración en la inmunidad humoral, celular, en la capacidad de fagocitosis o en el sistema del complemento, que le supone un factor de riesgo para padecer una enfermedad infecciosa. En los últimos veinte años, con el advenimiento de la infección por el VIH, esta patología ha tenido una gran relevancia. Actualmente se considera que en nuestro medio la incidencia de inmunodeprimidos está entre 20-30 casos por 100.000 habitantes menores de quince años.

Las inmunodeficiencias pueden clasificarse, desde el punto de vista de aplicación de vacunas preventivas, en varios grupos (tabla VII).

De especial interés en el niño inmunodeprimido es la distinción entre vacunas de microorganismos vivos y microorganismos muertos (inactivados, toxoides, polisacáridos, etc.). Las primeras no están indicadas con carácter general, por la posibilidad de producir enfermedad relacionada con la vacuna. Las segundas pueden utilizarse como en el niño normal, aunque la respuesta inmunogénica puede estar disminuida (tabla VIII).

Es aconsejable que aquellos que van a sufrir una inmunodepresión de forma programada completen previamente las vacunaciones recomendadas.

VACUNACIÓN DEL NIÑO CON INFECCIÓN POR VIH

El Calendario Vacunal, en estos niños, hay que cumplimentarlo con rapidez en los primeros meses de vida, antes de que su sistema inmunitario se deteriore. Son especialmente susceptibles a las infecciones por bacterias capsulazas: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Salmonella, etc. (tabla IX).

VACUNAS CON MICROORGANISMOS VIVOS

La vacuna de la polio de virus vivos atenuados (VPO) está formalmente contraindicada, por la posibilidad de padecer una polio vacunal y diseminar el virus en su entorno, y es muy probable que los padres estén también afectos de infección VIH. Se utilizará siempre la vacuna de la polio de virus inactivados (VPI) en el niño y en sus familiares. La vacuna trivalente debe ponerse de manera precoz, si todavía no existe inmunodepresión grave (CD4>25%). La primera dosis a los doce meses y proceder a la aplicación de la segunda con un intervalo de cuatro semanas.

La vacuna de la varicela está indicada por la gravedad de la infección producida por el virus varicela-zóster. La única contraindicación es que el paciente tenga una inmunodeficiencia grave (CD4<25%). Se administrará una segunda dosis separada tres meses de la primera. La vacuna BCG está contraindicada en niños sintomáticos. En niños asintomáticos, si el riesgo es alto, pueden vacunarse, pero si no, deben evitarse.

VACUNAS CON MICROORGANISMOS MUERTOS

No están contraindicadas en la infección VIH sintomática o asintomática. La vacuna de la gripe está recomendada a partir de los siete meses y se debe revacunar anualmente. La vacuna neumocócica está indicada en todos los niños. Se adminstrará la VNC-7v, según calendario normal, seguida a partir de los dos años de la vacuna polisacárida 23-valente.

En el niño afecto de infección VIH puede adaptarse el Calendario Vacunal que parece en la tabla X.

VACUNACIÓN DEL NIÑO EN TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

Los corticoides son los fármacos que con mayor frecuencia se relacionan con alteraciones de la inmunidad, especialmente de la inmunidad celular. La intensidad de estas alteraciones va a depender de diversos factores: corticoide empleado, dosis, duración, vía de administración y enfermedad de base (tabla XI).

VACUNAS CON MICROORGANISMOS VIVOS

Vacuna triple vírica y varicela. Están contraindicadas en los siguientes casos.

1.- Niños que reciben tratamiento con corticoides sistémicos, a diario o a días alternos, durante más de dos semanas a la dosis de más de 2 mg/kg o mayor de 20 mg/día de prednisona o su equivalente. Para proceder a la vacunación con vacunas vivas hay que esperar más de tres meses después de la interrupción del tratamiento.

2.- Niños con enfermedades de base que supongan un estado de supresión y están recibiendo corticoides a cualquier dosis, bien sean sistémicos o locales.

Pueden recibir estas vacunas los niños con corticoides inhalados, tópicos (ojos, piel, intraarticular) y los que reciben dosis por debajo de las estipuladas anteriormente o durante un tiempo inferior a dos semanas. En estos últimos, es aconsejable esperar un mínimo de diez días después de la interrupción de la corticoterapia para proceder a la vacunación.

En caso de contacto de un niño recibiendo corticoides con un enfermo de varicela, hay que administrar gammaglobulina específica hiperinmune varicela-zóster.

La VPO debe ser sustituía por la VPI en caso de indicación de vacuna contra la polio. La vacuna BCG no es aconsejable.

VACUNAS CON MICROORGANISMO MUERTOS

Vacunas DTP/DTPa, VPI, Hib, hepatitis B (HB) y meningococo C (MC). Pueden utilizarse en el curso del tratamiento con corticoides, pero la respuesta inmunitaria que se obtiene no suele ser suficiente, por lo que hay que realizar control sexológico por si procede la revacunación. Deben administrarse tres meses después de haber finalizado la corticoterapia.

Vacuna neumocócica. Es aconsejable su utilización sistemática en estos niños. La vacuna numocócica conjugada heptavalente (VNC-7v) se usará por debajo de los cinco años, seguida de manera secuencial por la vacuna polisacárida 23-valente entre los 2-5 años y a partir de los cinco años de edad es aconsejable solo la 23-valente.

Vacunas contra la hepatitis A (HA) y gripe. Para su administración hay que esperar tres meses después de la interrupción del tratamiento.

VACUNACIÓN DEL NIÑO CON TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

Cuando se plantea la vacunación en estos casos hay que tener en cuenta la patología de base motivo de este tratamiento, especialmente si es causa de inmunosupresión. Es deseable que los niños que van a recibir este tipo de tratamiento reciban las vacunas, como mínimo, dos semanas antes del inicio del tratamiento (tabla XII).

VACUNAS CON MICROORGANISMOS VIVOS

Durante el tratamiento no están indicadas las vacunas vivas. La VPO debe ser sustituida por la VPI. La vacuna triple vírica puede administrarse después de transcurridos tres meses de haber interrumpido el tratamiento inmunosupresor; son aconsejables dos dosis separadas por un intervalo de cuatro a ocho semanas.

La vacuna contra la varicela debe administrarse después de haber transcurrido tres meses de la suspensión del tratamiento, a pesar de que algunos estudios muestran antes cierta respuesta inmunógena. Se aconseja dos dosis separadas por un intervalo de cuatro a ocho semanas.

VACUNAS CON MICROORGANISMO MUERTOS

Vacunas DPT/DTPa, VPI, Hib, HB y MC. La respuesta a este tipo de vacunas es incierta, por lo que estos niños son considerados como no vacunados y hay que proceder nuevamente a su vacunación, después de haber transcurrido tres meses de la finalización del tratamiento.

La vacuna de la gripe se administrará después de un mes sin tratamiento y de que el recuento de linfocitos sea superior a 1.000/mm3. La VNC-7v se utilizará de forma secuencial con la polisacárida 23-valente.
VACUNACIÓN DEL NIÑO AFECTO DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA.VACUNAS CON MICROORGANISMOS VIVOS

Las vacunas de microorganismos vivos están contraindicadas, en líneas generales, en el niño afecto de leucemia linfoblástica aguda (LLA).

Vacunas VPO y triple vírica. No deben utilizarse hasta que el paciente esté en remisión y hayan transcurrido tres meses desde la interrupción del tratamiento. En los contactos, la VPO está contraindicada; sin embargo, la triple vírica puede ser utilizada (tabla XIII).

Vacuna de la varicela. Está indicada en los niños que no tengan historia de haber padecido varicela y que cumplan los siguientes requisitos: a) remisión hematológica de la enfermedad al menos hace doce meses; b) recuerdo de leucocitos superior a 1.200/mm3 y plaquetas a 100.000/mm3; c) no sometidos a radioterapia; d) sin quimioterapia de mantenimiento desde una semana antes a una después de la vacunación. Si los niños vacunados presentan como efecto secundario un exantema con más de 50 lesiones o más de una semana de duración, está indicada la administración de aciclovir oral.

Vacuna BCG. No debe utilizarse.

VACUNAS CON MICROORGANISMOS MUERTOS

Vacunas DTP/DTPa, VPI, Hib, HB y MC. Están indicadas para completar el calendario vacunal. La respuesta es incierta por lo que es aconsejable comprobar inmunidad y proceder a la revacunación después del tratamiento. La vacuna contra el Hib está especialmente indicada en estos pacientes, aunque estén recibiendo tratamiento inmunodepresor. Deben administrarse las mismas dosis que al niño sano y en mayores de quince meses de edad son necesarias dos dosis.

Vacuna de la gripe. Está indicada después de haber transcurrido tres o cuatro semanas de la interrupción de la quimioterapia y que el recuento de leucocitos sea superior a 1.000 neutrófilos/mm3.

Vacuna neumocócica. La VNC-7v está recomendada en niños menores de cinco años y debe aplicarse de forma secuencial con la vacuna polisacárida 23-valente. Por encima de los cinco años se utilizará sólo la 23-valente.
VACUNACIÓN DEL NIÑO TRASPLANTADO

Los pacientes receptores de trasplantes constituyen un grupo heterogéneo. Se distinguen dos grandes grupos: trasplantes de órganos sólidos (TOS) y trasplantes de progenitores hematopoyéticos (TPH). Cada grupo necesita diferentes estrategias de vacunación. Los pacientes de TOS deben recibir las vacunaciones antes del trasplante, cuando están incluidos en la lista de espera. El TPH tiene una problemática distinta; se puede considerar un doble trasplante. Al trasplantar células madre pluripontenciales, se implanta un nuevo sistema hematopoyético y, además, un nuevo sistema inmune; se elimina casi completamente el sistema inmune que tenía el paciente. Es necesaria la reinmunización postrasplante.
VACUNACIÓN DEL NIÑO RECEPTOR DE TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS

El paciente que recibe un TPH tiene un déficit inmunitario que le predispone a infecciones de repetición, que son la causa más frecuente de muerte en los primeros tres meses que siguen al trasplante. Las infecciones más graves y frecuentes son debidas al sarampión, gripe, VHG, Hib y neumococo. La recuperación del sistema inmune es lenta y los trasplantados permanecen inmunodeficientes durante meses o años. Hay que esperar uno a dos años para iniciar de nuevo la vacunación (tablas XIV y XV).

VACUNAS CON MICROORGANISMOS VIVOS

Todas las vacunas de virus vivos, excepto la triple vírica, están contraindicadas.

Vacuna triple vírica. El sarampión es una causa de mortalidad frecuente en los inmunodeprimidos. Esta vacuna puede administrarse a los receptores de TPH a vez transcurridos dos años del trasplante; no es aconsejable si los pacientes siguen recibiendo tratamiento inmunosupresor o presentan enfermedad de injerto contra el huésped. Se deben administrar dos dosis separadas por un intervalo mínimo de un mes,

VPO. Está contraindicada; debe ser sustituida por la VPI por el riesgo de ocasionar una polio paralítica. La misma precaución hay que meter si se vacunan de plio los contactos familiares, especialmente si son niños, por el peligro de diseminar el virus en el ambiente.

Vacunas de la varicela y la BCG. Están contraindicadas; está en estudio una vacuna inactivada contra la varicela, que sería especialmente útil en estos casos.

VACUNAS CON MICROORGANISMOS MUERTOS

Vacuna DTP/DTPa. Se recomienda la DEPa en niños menores de siete años y la dT o la dTpa por encima de esa edad. Se administraran tres dosis: a los 12, 14 y 24 meses después del trasplante.

VPI. Es la única vacuna contra la polio que debe ser utilizada.

Vacuna del Hib. La vacuna conjugada está indicada en todas las edades y se vacunará a los 12, 14 y 24 meses después del trasplante.

Vacuna de la hepatitis B. La hemoterapia, que frecuentemente hay que administrar en los primeros días que siguen al trasplante, hace posible la infección por VHB. Se han descrito reactivaciones del virus y a veces eliminación de la infección cuando el donante era inmune al VHB. Está indicado vacunar a los 12, 14 y 24 meses postrasplante y confirmar la respuesta inmunogénica por si es necesaria una nueva vacunación. Se aconseja la inmunización activa del donante para transferir protección al receptor en la fase temprana que sigue al trasplante.

Vacuna de la hepatitis A. No está indicada de manera rutinaria. Se recomienda a los que tienen un mayor riesgo de padecer la enfermedad o sus complicaciones: pacientes que portan enfermedad crónica hepática, enfermedad de injerto contra huésped o que tengan previsto viajar a un área de elevada prevalencia. Se administrará, combinada con la vacuna de la hepatitis B, a niños por encima de los 24 meses de edad, después de haber transcurrido doce meses del TPH. Se aconseja una dosis de refuerzo a los doce meses de la primera.

Vacuna del meningococo C. Esta recomendada en caso de brotes de meningitis, viaje a zonas de alta prevalencia o en circunstancias en las que el paciente se ponga en contacto con niños con meningitis producidas por este microorganismo. Se administrará en tres dosis, a los 12, 14 y 24 meses después del TPH.

Vacuna neumocócica. El neumococo es el responsable de enfermedades invasoras graves en el paciente con TPH. La vacuna polisacárida 23-valente ha dado escasos resultados; sin embargo, la aparición de la VNC-7v está cambiando el pronóstico; induce una buena respuesta hasta en el 35% de los vacunados. La vacunación combinada del donante y del receptor con VNC-7v obtiene un porcentaje de protección del 67%. Se recomienda la administración al paciente 12-24 meses después del TPH. A partir de los dos años de edad es de gran utilidad la vacunación secuencial con vacuna 23-valente.

Vacuna de la gripe. La infección por el virus influenza puede ocasionar enfermedad grave en el trasplantado. Se aconseja la vacunación estacional de todos los receptores y de los candidatos durante toda la vida, comenzando por la estación anterior al TPH y volviendo a vacunar, como mínimo, después de seis meses del trasplante. Su hubiera un brote de gripe en los primeros seis meses, está indicado realizar profilaxis con amantadita o rimantadina, así como en las seis semanas que siguen a la vacunación. Pacientes de edad inferior a los nueve años, que reciben la vacuna por primera vez, necesitan dos dosis. Los contactos deben ser vacunados todos los años, comenzando antes del TPH y siguiendo hasta después de transcurridos 24 meses del trasplante. Si el paciente permanece inmunodeficiente después de este periodo, los contactos deben continuar con la vacunación.

VACUNACIÓN DEL NIÑO RECEPTOR DE TRASPLANTE DE ORGANOS SOLIDOS

La inmunosupresión, que es necesaria para mantener el órgano trasplantado, puede facilitar la gravedad de ciertas infecciones intercurrentes. El momento ideal para los candidatos a TOS es realizar la vacunación con las vacunas rutinarias cuatro semanas antes del trasplante. El calendario de vacunaciones puede continuarse después del trasplante, cuando la inmunosupresión esté superada, aproximadamente a los seis meses del trasplante. Los niños con enfermedad hepática crónica o enfermedad renal no responden bien a las vacunas (tabla XVI).

VACUNAS CON MICROORGANISMOS VIVOS

El niño no debe ser vacunado con vacunas de virus vivos después del trasplante por la posibilidad de desarrollar enfermedad asociada a vacunas y porque, como se ha demostrado en adultos, los fenómenos de rechazo pueden desencadenarse por la inmunización.

Vacuna triple vírica. El sarampión produce infecciones graves en el inmunodeprimido, por lo que hay que vacunar a todos los niños candidatos a TOS en cuanto estén en la lista de espera. Si el trasplante se realizara antes de los 12-15 meses, la vacuna puede administrarse a partir de los seis meses y controlar, antes y después del trasplante, si ha quedado inmunizado. Si no se ha podido determinar su estado inmune, es aconsejable la administración de gammaglobulina dentro de los seis días que siguen a la exposición con un caso de sarampión.

VPO. Está formalmente contraindicada en el paciente inmunodeficiente receptor de TOS y en sus contactos por el peligro de una polio asociada a vacuna.

Vacuna de la varicela. Está indicada en todos los niños mayores de doce meses que vayan a ser trasplantados. Por el momento, no se aconseja después del trasplante. Los niños con TOS no inmunizados deben recibir gammaglobulina en las primeras 06 horas que siguen al contacto con un caso de varicela.

La BCG. Está contraindicada.

VACUNAS CON MICOORGANISMOS VIVOS

No presentan riesgo de enfermedad asociada a vacuna. Sin embargo, la respuesta inmune está disminuida y no se conoce con exactitud la duración de la protección, por lo que a veces se requiere dosis de recuerdo después del trasplante.

Vacuna DTP/DTPa. Aunque la DTPa no se ha estudiado en receptores de TOS, el niño debe recibir después del trasplante las dosis necesarias para completar el esquema de vacunación. Posteriormente, debe recibir dosis de recuerdo cada diez años con dopa.

VPI. Es la única vacuna de polio indicada en niños trasplantados para completar calendario vacunal. Los contactos del paciente deben recibir también esta vacuna.

Vacunas del Hib y del meningococo C. Estas bacterias son especialmente patógenas en inmunodeficients, sobre todo en trasplantados cardiacos y renales. Las vacunas de polisacáridos conjugados están indicadas en los candidatos y receptores de TOS.

Vacuna de la hepatitis B. La vacuna contra la hepatitis B produce una escasa respuesta inmunitaria en candidatos a trasplantes y trasplantados, especialmente cuando se trata de un trasplante hepático. El momento mejor para la inmunización, cuando se obtienen mejores resultados, es antes del trasplante con un esquema acelerado de tres dosis consecutivas semanales. El índice de protección no es muy elevado, se aconseja el control sexológico por si es necesario proceder a revacunar antes o después del trasplante.

Vacuna de la hepatitis A. La vacuna contra la hepatitis A está recomendada en pacientes con enfermedad crónica hepática, debido a la elevada mortalidad que se produce cuando estos pacientes tienen una infección aguda por el virus de la hepatitis A. Esta vacuna está indicada en pacientes que van a ser sometidos a TOS, especialmente si es un trasplante hepático. Es aconsejable determinar el título de anticuerpos postinmunización para valorar la eficacia de la vacuna.

Vacuna neumocócica. La VNC-7v debe utilizarse de forma secuencial con la vacuna polisacárida 23-valente. Por encima de los cinco años se usará solamente la polisacárida 23-valente.

Vacuna de la gripe. La infección por el virus influenza produce enfermedades graves en el niño inmunodeprimido. La vacuna está indicada anualmente a los receptores y candidatos a TOS; requieren dos dosis separadas por un intervalo de un mes. No es necesario comprobar respuesta inmunitaria.

VACUNACIÓN DEL NIÑO ANESPLÉNICO

El niño con anesplenia anatómica o funcional tiene especial predisposición a padecer enfermedades graves por micoorganismos capsulados como Hib. N. meningitidis y S. Pneumoniae. En esplenectomías programadas es aconsejable la puesta al día del calendario vacunal de manera acelerada y que reciban todas las vacunas quince días antes de la intervención o de quince a treinta días después. Igual pauta hay que seguir en caso de esplenectomías parciales y autotrasplante de bazo. Las vacunas combinadas y las de polisacáridos conjugadas son de especial interés en estos pacientes (tabla XVII).

VACUNAS CON MICOORGANISMOS VIVOS

La VPO debe ser sustituida por la VPI. La vacuna triple vírica puede administrarse y la vacuna de la varicela es aconsejable en estos niños.

VACUNAS CON MICOORGANISMO MUERTOS

Las vacunas contra el Hib y MC están indicadas en los no vacunaos. La inmunización del MC se aconseja en niños y adolescentes con pautas secuenciales, iniciando la vacunación con la vacuna conjugada para posteriormente, administrar una dosis de vacuna polisacárida A+C.

La vacuna neumocócica también está indicada. En niños menores de cinco años se utilizará la VNC-7v, seguida de forma secuencial con la vacuna polisacárida 23-valente. En mayores de cinco años se administrará solamente la vacuna polisacárida 23-valente. La vacuna contra la gripe es aconsejable.
VACUNACIÓN DEL NIÑO CON INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA (Tabla XVIII). VACUNAS CON MICOORGANISMOS VIVOS

La VPO está contraindicada en todos los casos. La vacuna triple vírica no debe administrarse en las inmunodeficiencias celulares o combinadas por el peligro de replicación del virus. En las inmunodeficiencias humorales tampoco está indicada, a pesar de que no está demostrada su peligrosidad en estos pacientes. La vacuna de la varicela está contraindicada en inmunodeficiencias congénitas, celulares o combinadas, pero no en las humorales y déficit de IgA. La vacuna BCG no debe utilizarse.

VACUNAS CON MICROORGANISMOS MUERTOS

Las vacunas muertas pueden ser administradas en todos los casos para completar el calendario vacunal, tanto estén afectos de déficit de la inmunidad celular como humoral.

La VNC-7v está indicada por debajo de los cinco años con pauta de vacunación secuencial con la polisacárida 23-valente a partir de los dos años. Por encima de los cinco años se utilizará sólo la 23-valente. La vacuna de la gripe se debe administrar anualmente en todos los tipos de inmunodeficiencia primarias.
VACUNACIÓN A PERSONAS QUE CONVIVEN CON NIÑOS INMUNODEFICIENTES

Las personas que conviven con los inmodeprimidos, entre los que se incluyen contactos domiciliarios y personal sanitario, pueden servir de medio de transmisión de diversas infecciones potencialmente graves. Es aconsejable la vacunación del entorno del niño.

VACUNAS CON MICOORGANISMOS VIVOS

La vacuna VPO está contraindicada por la posibilidad de diseminación del virus. Sin embargo, las vacunas triple vírica y la de la varicela están recomendadas en contactos susceptibles. Es aconsejable la administración de la BCG si está indicada en el contacto.

VACUNAS CON MICOORGANISMOS MUERTOS

Especialmente están recomendadas las vacunas DTPe/DTPa/dopa, gripe y HA. La vacuna dopa en adolescentes y adultos. La antigripal deberá administrarse anualmente y la HA en convivientes susceptibles.

Otras vacunas como la HB, MC y neumococo (VNC-7v o VN-23v), deben prescribirse si la vacunación está indicada en el contacto. La vacuna Hib está recomendada si el conviviente tiene menos de cinco años.

 

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Jesús García Pérez, vocal de la SEPEAP y miembro del Grupo de trabajo de Vacunas de la SEPEAP

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