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Valoración previa, tratamiento y control en niños sanos y con patología cardiaca para el TDAH

Pérez-Lescure J, Centeno F, Collell R, Crespo D, Fernández T, Manso B, Rojo H, Sabaté A y Sarquella-Brugada Georgia. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas en relación con el uso de medicamentos en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes con cardiopatías conocidas y en la población pediátrica general, posicionamiento de la Asociación Española de Pediatría. An Pediatr (Barc). 2019 Oct 29. pii: S1695-4033(19)30274-7. doi: 10.1016/j.anpedi.2019.09.002

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se inicia habitualmente en la infancia. Se considera una alteración del neurodesarrollo que desemboca en un patrón de conducta persistente que incluye inatención, hiperactividad e impulsividad. En España, los fármacos aprobados para el tratamiento del TDAH son el metilfenidato, la lisdexanfetamina, la atomoxetina y la guanfacina, que tiene un efecto hipotensor a considerar.

La Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas, junto con expertos de otras sociedades, ha desarrollado un documento de consenso en relación al tratamiento del TDAH mediante el análisis de la bibliografía existente. En él se recogen recomendaciones sobre la evaluación pretratamiento, indicación, elección del mejor fármaco posible y el calendario de controles posteriores.

EVALUACIÓN
En niños sin enfermedad cardiovascular conocida se recomienda una anamnesis y exploración física dirigidas. La primera se centrará en descartar síntomas de alarma tanto en el propio niño como entre sus antecedentes familiares. En cuanto a la exploración física a parte de una auscultación cardiopulmonar minuciosa deberemos excluir estigmas físicos sugerentes entre otros de síndrome de Marfan. Se recomienda pesar y tallar al niño, y registrar una frecuencia cardiaca y tensión arterial basal que se controlarán después cada 3-6 meses.

Si en esta evaluación pretratamiento se detecta una presión arterial basal elevada debería confirmarse al menos en dos medidas adicionales. Si se confirma, se debe realizar un estudio de hipertensión arterial antes de valorar el tratamiento para TDAH.

No se recomienda realizar un ECG de rutina. Indicaciones para ello serían una frecuencia cardiaca tanto basal como durante los ascensos de dosis por encima del percentil 99, previo a remitir al niño a cardiología infantil por exploración física anómala o datos de riesgo en la anamnesis o combinaciones de fármacos que pudieran incidir en la longitud del intervalo QT.

En niños y adolescentes con enfermedad cardiovascular conocida se recomienda consultar al cardiólogo pediátrico antes de iniciar cualquier tratamiento para tomar una decisión conjunta con la familia sopesando el riesgo-beneficio. Atención a las cardiopatías congénitas cuya fisiología circulatoria pueda comprometerse por aumento de frecuencia cardiaca o tensión arterial. En éstas el control debe realizarse de forma mensual o cada 2 meses.

ELECCIÓN DEL FÁRMACO
En niños sin evidencia de cardiopatía, puede iniciarse cualquier fármaco en casos de dolor torácico inespecífico o palpitaciones con estudio cardiológico normal. Debe evitarse el uso de guanfacina en pacientes con síncopes neurocardiogénicos o datos de ortostatismo. Si hay antecedentes familiares de muerte súbita debe comprobarse que no existe evidencia de una cardiopatía familiar, que el estudio cardiológico es normal y el estudio genético es negativo (o no está indicado por los datos anteriores).

Pueden recibir tratamiento para el TDAH los niños con Cardiopatías Congénitas leves, sin repercusión hemodinámica, no intervenidas y sin tratamiento, y con Cardiopatías congénitas simples o complejas intervenidas con buen resultado, sin lesión residual y sin tratamiento. No se recomienda en cardiopatías congénitas hemodinámicamente inestables o con hipertensión residual. El resto de casos debe individualizarse.

En pacientes con Miocardiopatías, valorar individualmente el riesgo-beneficio y en cualquier caso no iniciar si hay inestabilidad hemodinámica. Si se decide inicio, se debe monitorizar de manera estricta la respuesta tensional, la frecuencia cardiaca y el electrocardiograma. Si hay respuesta hemodinámica adversa considerar descenso de dosis o retirada del tratamiento.

En caso de Síndrome de Marfan y otras Aortopatías debe considerarse la dilatación aórtica y el tratamiento de base. En niños con dilatación aórtica y tratamiento con betabloqueantes o inhibidores de angiotensina II podría indicarse la guanfacina por su escaso efecto simpaticomimético. En este caso, valorar el efecto hipotensor sumatorio a la medicación de base ya que puede no tolerarse bien.

El tratamiento con psicoestimulantes puede disminuir la eficacia de los antihipertensivos. Aunque no se recomienda iniciar tratamiento para TDAH en pacientes con Hipertensión moderada o severa, en la primera se podría considerar la guanfacina. Si durante los controles rutinarios se detecta una presión arterial por encima del percentil 95 intentar disminuir dosis o valorar retirar. Se debe realizar un control posterior para valorar la presión arterial en situación basal y la posibilidad de reiniciar el tratamiento.

En niños y adolescentes con Arritmias u otros trastornos arritmogénicos conocidos o diagnosticados pretratamiento se puede iniciar cualquier tratamiento en casos de Síndrome de Brugada o hallazgos casuales de bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterior o posterior de rama izquierda sin patología estructural. En bloqueo auriculoventricular de 1º grado o 2º grado tipo Mobitz I se debe evitar la guanfacina. Si existe preexcitación se debe demostrar la desaparición de la conducción de la vía accesoria a frecuencias altas en Holter o ergometría. En otros casos, siempre individualizar consultando al arritmólogo.

Consideramos el presente documento en toda su extensión como una herramienta indispensable no sólo para el cardiólogo pediátrico sino para cualquier médico que trate niños y adolescentes con TDAH.

Sheila de Pedro del Valle
Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila

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