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Lactante de 1 mes con vómitos en proyectil

CASO CLÍNICO

Lactante mujer de 1 mes y 23 días, que acude a consulta por presentar regurgitación postprandial recurrente de 5 días de evolución, asociados a cada toma .No fiebre, rechazo de tomas u otros síntomas. Hábito defecatorio: Heces duras cada día o en días alternos.

Antecedentes personales

Producto de primera gestación, parto a término, vaginal, con ventosa, no asfixia: Peso al nacer 3.8 kg. Talla 51 cm, PC 36 cm.

Antecedentes familiares

No relevantes

Examen clínico

Peso 4,480 gr. Activa despierta eutrófica, hidratada en buen estado general, Piel rosada , no signos de deshidratación .Auscultación pulmonar y cardiaca normal. Abdomen blando, depresible, no palpación de masas, ruidos hidroaéreos normales. Genitales de aspecto normal. Neurológico: fontanela anterior normotensa, tono y fuerza muscular normal,

Con el diagnóstico de reflujo gastroesofágico fisiológico, se deriva a domicilio con indicación de leche antirreflujo y control en 7 días, para valoración con percentiles.

Luego de 7 días acude nuevamente a consulta por aumento en la intensidad de los vómitos (en proyectil), no presencia de otros síntomas.

A la exploración: Peso 4,640 gr (percentil 27) T 36.5°C. Buen aspecto, con llanto consolable, normohidratada, normocoloreada. ORL y faringe: normal .Auscultación cardíaca y pulmonar normal Abdomen: blando depresible no visceromegalias, ni masas, no impresiona signos de irritación peritoneal. Fontanela anterior normotensa

En este momento Ud. consideraría en primer lugar:

  1. Iniciar tratamiento con ranitidina o inhibidores de la bomba de protones.
  2. Solicitar una ecografía abdominal a pesar del sexo de la paciente
  3. Pedir un hemograma, bioquímica y un exceso de bases venoso.

Aunque el reflujo gastroesofágico es una primera opción en la gran mayoría de lactantes, y puede asociarse a una disminución de los percentiles, no es la sospecha más aparente por la presencia ya de vómitos en proyectil.

La petición de una analítica básica, es conveniente para evaluar la homeostasis, pero sin duda alguna, la ecografía abdominal, a pesar del sexo de la paciente, es la solicitud más perentoria. La presencia de vómitos en proyectil, con un paciente en buen estado general coloca la estenosis hipertrófica del píloro como una primera posibilidad, independientemente de la frecuencia mayoritariamente masculina. (b) Respuesta correcta.

Estenosis hipertrófica del píloro 

Figura 1 Estenosis hipertrófica del píloro

EVOLUCIÓN

La ecografía abdominal confirmó la estenosis hipertrófica, realizándose una piloromiotomía extramucosa sin complicaciones.

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PILORO

ETIOLOGÍA

Esta condición resulta de la hipertrofia de la musculatura pilórica, que ocasiona una estenosis del canal pilórico, llevando a una obstrucción gástrica. Aún cuando la etiología exacta de esta enfermedad no ha sido dilucidad, hay múltiples factores que han sido implicados en el desarrollo de estenosis pilórica. Primero, parece haber una predisposición genética para esta condición, evidenciada por la asociación con síndromes específicos genéticos tales con el síndrome de Cornelia de Lange. Un factor que ha sido implicado en el desarrollo de la estenosis pilórica es la exposición a eritromicina durante la gestación y en las primeras dos semanas de vida, lo que aumenta en 10 veces, el riesgo de padecer esta enfermedad.

EPIDEMIOLOGÍA

Es una condición relativamente rara, con aproximadamente 2-4 casos por 1000 nacimientos. Es 4 a 5 veces más común entre varones que en mujeres, conuna mayor incidencia en primogénitos. También hay un riesgo aumentado en lactantes con historia familiar de esta enfermedad.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Se presenta típicamente entre la 3ra y 8va semana de vida con vómitos en proyectil. Los vómitos tienden a ocurrir dentro de los 30 minutos de alimentación y no son biliosos. El examen físico demuestra un niño que parece hambriento, aún después de vomitar. Se ha descrito la palpación de la oliva pilórica (la masa del músculo hipertrofiado) en la región epigástrica, pero es un hallazgo difícil de apreciar. En los estadios iniciales de la enfermedad, los lactantes pueden aparecer en buen estado general; sin embargo, a medida que la enfermedad progresa y los pacientes son incapaces de mantener la hidratación, pueden desarrollarse deshidratación de moderada a severa.

LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Los estudios de laboratorio de rutina, como el hemograma y un examen del metabolismo ácido básico, no son usualmente útiles, aunque pueden demostrar hipokalemia, hipocloremia o alcalosis metabólica secundaria al vómito.

El estudio de imagen de elección es la ecografía pilórica, que cuando es positiva demuestra un engrosamiento de la musculatura pilórica igual o mayor de 4mm o una longitud del canal pilórico igual o mayor de 14 mm. Esta modalidad tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 100%.

TRATAMIENTO

Los lactantes con estenosis pilórica deben recibir resucitación de fluidos por vía intravenosa para corregir la deshidratación, antes del tratamiento quirúrgico de piloromiotomía, usualmente bien tolerado

DIAGNÓSTICO FINAL

Estenosis hipertrófica del píloro

Bibliografía

1.Peñalba A, Vázquez . Vómitos. An Pediatr Contin 2009;7(6):317-23.

2.Roldán-Valadez E, Solórzano-Morales S, Osorio-Peralta S. Diagnóstico por imagen en la estenosis hipertrófica del píloro en la infancia. Rev Gastroenterol Mex, 2007 ;72(2):126-132.

3.San Román J, Dovasio F, Kreindel T, Kucharczyk K. Estenosis hipertrofica del piloro Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):189-191

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