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¿Qué hacer si un niño se pincha con una jeringa abandonada?

¿Qué hacer si un niño se pincha con una jeringa abandonada?

Un  problema nuevo en la patología infecciosa infantil se ha planteado en nuestro ambiente, sobre todo en determinadas zonas urbanas, a raíz de los casos  de niños que se han pinchado accidentalmente con una jeringa empleada presumiblemente por un usuario  de drogas por vía parental (UDVP) y abandonada en la calle.

Riesgo de infección

El riesgo de infección se refiere a la posible transmisión de virus demostrada por exposición parenteral a sangre contaminada: virus de hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Este riesgo deriva de varios hechos: Picture 078 by Lee Down (CC BY-SA 2.0)

  • La existencia de casos de infección a causa de estos accidentes en personal sanitario.
  • La tasa de infección por estos virus entre los UDVP, que son quienes abandonan las jeringas.
  • La persistencia de marcadores de estos virus en las jeringas abandonadas.

Se trata de un accidente relativamente frecuente, probablemente más de lo que se sabe porque muchos casos no son controlados, sobre todo debido a la falta de conciencia de su importancia. Por otra parte, su incidencia ha aumentado en los últimos años.

Se han comunicado casos de infección por el VHB y por el VIH después de exposiciones parentales accidentales con material contaminado entre personal sanitario, tanto casos aislados como en estudios prospectivos de seguimiento de trabajadores expuestos (se ha cuantificado de forma aproximada el riesgo de infección y se han establecido medidas de prevención). Para el VHC sólo se han comunicado algunos casos esporádicos de transmalisión ocupacional.

También se conoce alguna seroconversión para el VHB y para el VIH después de inoculaciones accidentales fuera del ámbito sanitario, pero no existe ningún caso claramente demostrado de infeccion después de un contacto parenteral casual con una jeringa usada y abandonada a la interperie.  En pocas ocasiones la literatura reconoce este mecanismo en la transmisión del VHB, del VHC o del VIH. No existen trabajos sobre el porcentaje de infección por ninguno de los tres virus (demostrada como  seroconversión o  como enfermedad aguda) después de un contacto parenteral con jeringas contaminadas abandonadas (no se han comunicado casos de infección en el seguimiento de las personas accidentadas).

La exposición parenteral (básicamente un pinchazo) a material contaminado con sangre o líquidos sanguinolentos es el mecanismo más frecuente de transmisión ocupacional, sobre  todo si el pinchazo es profundo, con inoculación o con un volumen importante de sangre (factores que aumentan el riesgo de infección). Los estudios de exposición única y de simulación experimental de inoculación demuestran que el volumen del inóculo es importante para establecer el riesgo de infección. Así parece que la infección entre los UDVP está en relación con repetidas exposiciones a pequeñas cantidades de sangre contaminada por la práctica habitual de  compartir el equipo de inyección contaminado. Esta cantidad de sangre es baja y similar a la de una inoculación accidental, ya sea en personal sanitario o en el medio extrahospitalario. El riesgo para el VIH es mucho menor que para VHB, y quizás  un factor que determina esta diferente infecciosidad es la baja concentración de partículas víricas del VIH en sangre en comparación con el VHB, aunque esta concentración aumenta con la evolución clínica de la enfermedad. Este fenómeno, unido a la menor supervivencia teórica del VIH en el medio externo, hace muy improbable el contagio.

En nuestro medio los UDVP tienen la siguiente prevalencia de marcadores virales (y probablemente las jeringas que utilizan tienen una prevalencia similar de marcadores, al menos en cuanto al VHB):

  • HBsAg positivo: 7-17,4 % (el porcentaje es más alto entre los UDVP internos en prisiones); en la población general es del 1,14-1,3 %  (en Cataluña, en un estudio de 1989 la tasa de prevalencia de portadores del HB-sAg fue de 1.7% en adultos y del 0,4% en niños).
  • Marcadores del VHB: 60-70,3 %; en la población general es del 16,7-21,7 %.
  • Anti–VIH positivo: 48-81,2 %; en la población general sin factores de riesgo es prácticamente 0.
  • Anti-VHC positivo: 70%; en la población general se acerca al 1%.

La tasa de infección por estos virus entre los UDVP tiene importantes variaciones geográficas y existen diferencias según los grupos estudiados.

Existen estudios controlados sobre la presencia y la persistencia de marcadores de estos 3 virus en jeringas abandonadas, no sólo de anticuerpos sino también de antígenos.

Se ha realizado un estudio sobre la proporción de jeringas abandonadas en nuestro ambiente susceptibles de producir riesgo de infección por VHB, VHC y/o VIH a partir de una inoculación accidental. En una fase preliminar del trabajo se ha encontrado HBsAg en el 13,97%  de las jeringas estudiadas (consideradas de riesgo por la presencia de aguja y la permeabilidad de la misma); anti VHC en el 6,77% y anti-VIH en el 24,45%. Estos datos hacen que el riesgo de infección aparezca como real y justifica las medidas preventivas y el seguimiento clínico analítico.

Aunque se detecten marcadores virales en las jeringas abandonadas, su capacidad de transmisión de la infección no quedará definitivamente demostrada hasta que no se demuestre experimentalmente en animales de laboratorio (de momento no existe un modelo experimental animal fiable), se comuniquen casos de seroconversión o infección aguda en niños accidentados sin otros factores de riesgo o se demuestre la infecciosidad de las jeringas detectando en ellas no sólo proteínas o genoma viral sino las dosis infectivas víricas.

Estas observaciones permiten concluir que las jeringas abandonadas por UDVP  en espacios públicos son susceptibles de producir un riesgo de infección por VHB, VHC y VIH en caso de pinchazo accidental. Por tanto, es preciso reconocer a estos niños como un grupo de riesgo y establecer un protocolo de actuación (básicamente inmunoprofilaxis frente a la hepatitis B, de la cual también se  beneficia al parecer la hepatitis C) y de seguimiento de estos casos (actualmente no existen medidas claramente efectivas ante el SIDA).

Hepatitis B (VHB)

Se debe  asumir que la sangre que puede haber en la jeringa usada por un UDVP y abandonada en la calle es portadora del HBsAg (al menos en un porcentaje igual de UDVP portadores, de acuerdo con estudios previos) y probablemente con capacidad de transmisión de la infección, ya que no podemos analizarla adecuadamente de forma rutinaria y no sabemos exactamente su procedencia. Por otra parte, la inmunoprofilaxis de la hepatitis B no se puede demorar.

Hay varios estudios controlados que apoyan esta actitud, al haber demostrado:

  1. Que el HBsAg es positivo en las jeringas encontradas en la calle en un tanto por ciento de casos similar al de los UDVP del área.
  2. Que el VHB puede permanecer detectable hasta un año después de haber sido abandonado en la jeringa: el 100 % de las jeringas infectadas (HBsAg positivo) experimentalmente y abandonadas a la interperie  siguen siendo infectivas al cabo de un año.
  3. Que el inóculo del VHB capaz de producir infección después de un contacto parental es mínimo.Por otra parte, se ha encontrado una alta concentración de partículas  infecciosas del VHB en sangre de personas infectadas (1013/mL).
  1. Que el porcentaje de infección por VHB tras un pinchazo casual con material HBsAg positivo a partir de jeringas contaminadas  (estudios en personal sanitario pero extrapolables a nuestro caso, ya que   probablemente la infecciosidad del material es la misma) es del 14-30 % si el HBeAg es positivo y del 1,5-6 % si es negativo.

La pauta de inmunoprofilaxis indicada en estos niños debe asociar inmunoglobulina específica contra la hepatitis B (HBIG) y vacuna antihepatitis B, igual que en los profesionales sanitarios que tienen un contacto parenteral accidental con sangre HBsAg positiva.

Hay una serie de factores que recomiendan esta pauta de actuación:

  • Se debe considerar la sangre como HBsAg positiva  con mucha probabilidad y, por tanto, el riesgo de transmisión es real.
  • El costo es menor que si se administran dos dosis de HBIG.
  • La vacuna está indicada porque estos niños son un grupo de riesgo y pueden volverse a pinchar.

En realidad, lo ideal sería la vacunación de toda la población (el obstáculo es de carácter económico y de disponibilidad de vacuna). Actualmente ya está en marcha el programa de vacunación sistemática de adolescentes en Cataluña y en alguna otra comunidad autónoma.

  • La HBIG confiere una protección inmediata y está claramente indicada en el caso de contacto parenteral con sangre HBsAg positiva. La vacuna confiere una protección a más largo plazo.
  • La eficacia de la HBIG administrada sola para la prevención de la hepatitis B tras la exposición percutánea es del 75-80%.
  • Aunque no hay suficiente experiencia de estudios controlados sobre la eficacia de pautas diferentes de inmunoprofilaxis en esta situación concreta, la experiencia con recién nacidos de madres portadoras del VHB y algunos estudios de inmunoprofilaxis activa-pasiva parecen aconsejar la asociación, con el objetivo de aumentar el porcentaje de protección.

Existen pautas alternativas de inmunoprofilasxis postexposición con 4 dosis de vacuna:

  • Pauta rápida de vacunación,  a los 0, 1, 2  y  12 meses, asociando HBIG.
  • Pauta con doble dosis inicial de vacuna sin HBIG.

Hepatitis C (VHC)

Su mecanismo de contagio se establece por vía parenteral y su período de incubación oscila entre 1 y 6 meses después del contagio. El tiempo de aparición de anticuerpos en suero oscila entre  1 y 8 meses.

No existe ninguna medida profiláctica eficaz, excepto evitar la exposición parenteral a sangre y fluidos contaminados por el virus. Al parecer, la inmunoglobulina sérica humana puede tener un efecto protector.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH)

La infección por VIH  tras  un pinchazo accidental con material contaminado es excepcional y únicamente hay publicados algo más de 30 casos confirmados entre personal sanitario (es decir, casos en que se produce una exposición a sangre o material contaminado a partir de un pinchazo y se demuestra seroconversión, sin otro factor de riesgo), siempre en contacto inmediato con el material. Se han publicado varios casos de personal sanitario seropositivo sin otros factores de riesgo y expuestos a sangre u otros fluidos orgánicos de pacientes con SIDA pero no se ha demostrado la seroconversión como resultado de esta exposición.

No hay ningún caso descrito de infección por pinchazo casual con material expuesto durante un período libre al ambiente. La extraordinaria labilidad del VIH a las condiciones ambientales y la baja concentración de partículas infecciosas en sangre (104 /mL) hacen pensar que la infección en este último caso es excepcional.

En este momento existen diversos estudios controlados sobre la presencia de marcadores del VIH en jeringas contaminadas –anticuerpos, antígeno- y se ha conseguido cultivar el VIH a partir de jeringas contaminadas experimentalmente y expuestas al ambiente.

A partir de todos estos estudios de seguimiento se ha establecido que el riesgo de transmisión del VIH después de una única exposición percutánea en personal sanitario es aproximadamente del 0,4% (la transmisión del VIH después de una exposición mucosa o cutánea se ha comunicado de forma aislada y por tanto no es 0, aunque no se han detectado seroconversiones en los estudios prospectivos de seguimiento).

Aunque se había relacionado el riesgo con la importancia del inóculo en relación con la profundidad y la cantidad, parece que pequeñas cantidades de sangre y pinchazos superficiales sin inoculación también pueden transmitir la infección. A partir de estudios en programas de intercambio de jeringas y de simulación experimental de pinchazos accidentales y de compartir el material de inyección, se ha calculado que la cantidad de sangre  implicada en estas situaciones es de 10-100 µL en el primer caso y 1 µL en el segundo. Por otro lado, se ha establecido la infecciosidad de esta sangre determinando las dosis infectivas víricas (TCID: tissue culture infective dose) y se ha demostrado que en el 1 µL de sangre procedente de una persona seropositiva par el VIH-1 asintomática hay 0,06  dosis infectivas, y en  1 µL de sangre procedente de una persona seropositiva para el VIH-1 asintomática hay 0.06 dosis infectivas, y en 1 µL de sangre de una persona con SIDA o complejo relacionado con SIDA hay 7 dosis infectivas.

El riesgo de desarrollar SIDA en este colectivo no se conoce, mientras que en los otros grupos de riesgo (UDVP, homosexuales y hemofílicos) varía a los 5 años entre el 10 y el 58%.

Queda por analizar la infecciosidad en suero de lavado de jeringas recogidas en lugares públicos en nuestro ambiente mediante la determinación de la dosis infectivas víricas (TCID).

Prevención

Hay algunos aspectos previos que debemos considerar para prevenir el accidente de un niño que se pincha con una jeringa usada probablemente por un UDVP y abandonada en la calle (con el objeto de evitar el abandono de jeringas, intentar que no sean infecciosas o al menos que sean retiradas antes de producir accidentes): another needle by eric molina (CC BY 2.0)

  • Probablemente la estrategia  principal consistiría en tratar de disminuir el consumo de drogas por vía parenteral. La oferta de programas de tratamiento con metadona podría ser un paso importante.
  • Entre los que siguen usando drogas, es esencial dejar de compartir el material de inyección y usar jeringas y agujas estériles o desinfectarlas adecuadamente (con lejía) y evitar el abandono indiscriminado en espacios públicos. El acceso fácil a material estéril (p. ej., la venta en farmacias de lotes con este material y preservativos a bajo precio) o los programas de intercambio de jeringas usadas por nuevas pueden ser útiles en este sentido, así como los esfuerzos en educación para conseguir un cambio de comportamiento entre los UDVP.
  • Para disminuir  el riesgo de accidentes sería preciso asumir la necesidad de recoger y eliminar controladamente este material. Es fundamental la limpieza de espacios públicos, sobre todo parques y jardines, playas y patios de escuelas, donde con frecuencia hay jeringas abandonadas y los niños juegan.

Los padres y los pediatras deben ser conscientes de la importancia de remitir al niño víctima de uno de estos accidentes al hospital, o de iniciar ellos mismos la inmunoprofilaxis.

Protocolo de actuación y seguimiento (tabla  1)

Para los niños que se han pinchado hemos diseñado el siguiente protocolo:

1- En el momento del pinchazo, el niño debe ser remitido al hospital antes de 24 h. después  del accidente:

a)      Si el niño acude al hospital después de las primeras 24 horas del accidente, la actitud será exactamente la misma.

b)     No es necesario llevar la jeringa al hospital, dado el riesgo de otros pinchazos y que no existe una infraestructura suficiente para estudiar su contenido rutinariamente. Por otra parte, hasta que no sepamos el estado de infecciosidad de las jeringas de nuestro ambiente hemos de sumir que el riesgo de contagio es alto. En todo caso hay que deshacerse de ella sin pincharse.

c)      Deben recogerse las circunstancias y la cronología del accidente.

TABLA 1: Protocolo de actuación y seguimiento en caso de accidente

Tiempo   Analítica Profilaxis antitetánica Profilaxis de la hepatitis B
Día del accidente

(o primer día consulta)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Al mes

 

 

A los 3 meses

 

 

 

A los 6 meses

A los 8 meses

 

 

 

A los 12 meses

 

 

A los 18 meses

 

 

A los 24 meses

HBsAg

anti.HBc total

anti-VHC

anti-VIH

(control clínico)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

anti-VHC

anti-VIH

(control clínico)

 

 

anti-HBs

anti-VHC

anti-VIH

(control clínico)

anti-VHC

anti-VIH

(control clínico)

anti-VHC

anti-VIH

(control clínico)

anti-VHC

anti-VIH

(control clínico)

Vacunación correcta:

< 5 años: nada

> 5 años:  vacuna

(recuerdo)

Vacunación incorrecta

o no se sabe

o no vacunación:

vacuna (1.ª) +

gammaglobulina

 

 

 

Vacuna (2.ª)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vacuna (3.ª)

 

Vacunación correcta:

anti-HBs>10: nada

anti-HBs<10: vacuna

(recuerdo) + HBIG

o HBIG (1.a )

¿anti-HBs?: vacuna

(recuerdo) + HBIG

Vacunación incorrecta

o no se sabe

o no vacunación:

Vacuna (1.ª) + HBIG

 

HBIG (2.ª)

Vacuna (2.ª)

 

 

 

 

 

Vacuna (3.ª)

 

Es importante la historia familiar y personal respecto a posibles contactos previos con el VHB, el VHC y el VIH: hepatitis anterior, vacuna antihepatitis B, otros pinchazos y factores de riesgo.

d)     Cura de herida: hacerla sangrar, limpiarla y desinfectarla con un agente viricida.

e)      Profilaxis antitetánica si es preciso:

Si la vacunación es correcta y  hace menos de 5 años de la última dosis: nada.

Si la vacunación es correcta y hace más de 5 años de la última dosis: vacuna antitetánica (recuerdo).

Si la vacunación no es correcta o no lo sabemos o no está vacunado: gammaglobulina antitetánica y primera dosis de vacuna (que debe completarse al mes y a los 12 meses)

f)  Se obtiene una muestra de sangre y se cursa la siguiente analítica basal:

– HBsAg y anti-HBc total.

– anti-VHC.

– anti-VIH

– Transaminasas (GOT y GPT).

La decisión de realizar la determinación debe ser libre por parte de la persona expuesta o de sus padres si es un niño.

Si es posible se guarda una muestra de suero por si posteriormente hiciese  falta repetir o realizar nuevas determinaciones serológicas.

Esta determinación basal nos da idea del estado previo del niño respecto a las infecciones por el VHB, el VHC y el VIH, y es fundamental para documentar una posible seroconversión posterior respecto a alguno de los virus. Si algún resultado es positivo, será preciso buscar factores de riesgo previos e iniciar un estudio del niño y su familia.

g)  Inmunoprofilaxis postexposición antihepatitis B.

No conocemos la infecciosidad de la jeringa abandonada, pero debemos asumir que se trata de una exposición de alto riesgo:

  • Si el niño no está vacunado frente a la hepatitis B o está incorrectamente vacunado o no lo recuerda:
  • Se administra la HBIG, en dosis única, por vía i.m.  en el deltoides, 0,06 mL/Kg (máximo 5 mL), antes de las 24 horas después del accidente.
  • Se administra la primera dosis de la vacuna recombinante anti-hepatitis B, por vía i.m. en el otro deltoides, 0,5 mL (10 µg) si es menor de 10 años de edad y 1 mL  (20 µg) si es mayor de 10 años de edad, antes de los 7 días desde el accidente.

Si es posible tener los resultados de la analítica antes de los 7 días se puede esperar a poner la vacuna hasta descartar un contacto previo con el VHB.

Posteriormente se completa la vacunación al mes y a los 6 meses.

Algunos autores están usado una pauta rápida de vacunación, a los 0, 1, 2 y 12 meses, con el objetivo de conseguir antes un título alto de anti-HBs

  • Si está vacunado previamente y se ha realizado una determinación reciente de anti-HBs:
  • Si el título es inadecuado (< 10 mlU/mL) se administra la HBIG y una dosis de recuerdo de la vacuna antihepatitis B o una primera dosis de HBIG que se repite al cabo de un mes.
  • Si el título es protector (> 10 mlU/mL) no es preciso hacer nada.
  • Si está vacunado correctamente pero desconocemos  el título de anti-HBs se administra una dosis de HBIG y una dosis de vacuna de recuerdo, aunque cabe la posibilidad de administrar sólo vacuna o de no hacer nada si no hay factores de riesgo de ser no respondedor a la vacuna previa y la exposición no ha sido de riesgo. A la vez se determina el título de anti-HBs.

A la vez se determina el título antihepatitis B.

La HBIG y la vacuna antihepatitis B se deben administrar en el músculo deltoides, ya que la absorción incierta y la menor eficacia cuando se inyectan en el glúteo así lo aconsejan.

La HBIG, al igual que la inmunoglobulina inespecífica (ISG), probablemente también tiene un cierto efecto sobre la prevención de la infección y la disminución de la gravedad de la hepatitis C.

Actualmente la Generalidad de Cataluña proporciona gratuitamente tanto la HBIG (antes de las 24 h del accidente) como la vacuna antihepatitis B, simplemente presentando un informe médico justificante al Servei Territorial de Salut Pública de Barcelona. Secció d´Inspecció Farmacéutica; Passeig de Lluís Companys 7, Barcelona, 08003; teléfono: (93) 319-43-00.

h) Quizás en estos casos en un futuro podría estar indicado usar profilácticamente     zidovudina (si se confirma su eficacia, los efectos secundarios son tolerables y se establece bien la pauta de administración).

i)  Se cita a control ambulatorio antes de 1 semana: si disponemos del resultado de los marcadores realizados el día del accidente y son negativos se inicia la pauta de vacunación; si son positivos se pone en marcha un estudio determinando  otros marcadores de la infección por el VHB. Si no disponemos de los resultados se inicia la vacunación y en el control al mes se decidirá, en función de la serología, si se continúa o no.

j)  Se cita a control ambulatorio en un mes.

2. Al mes del accidente se ve en el dispensario:

  • Se lee el resultado de la serología inicial si aún no se había hecho: si es negativo se administra la segunda dosis de vacuna  antihepatitis B; si es positivo se determinan otros marcadores de la infección por el VHB.
  • Se cita de nuevo a control en 5 meses.

3. A los 3 meses es posible determinar anti-VIH, ya que en este plazo suele tener lugar la aparición de clínica (síntomas inespecíficos sugestivos de un cuadro viral) y la seroconversión, sobre todo en las primeras 12 semanas después de la exposición.

Las seroconversiones tardías (después de los 6 meses) para el VHC y el VIH son raras.

4. A los 6 meses del accidente se ve en el dispensario:

  • Se obtiene suero, se guarda una muestra si es posible (seroteca) y se realiza  la analítica siguiente:
  • Anti-HBc IgM y total.
  • HBsAg.
  • Anti-HBs (cuantificado).
  • Anti-VIH.
  • Anti-VIH y/o GOT y GPT: pueden detectarse sólo las transaminasas, ya que la infección por el VHC habitualmente se acompaña de una hepatitis aguda.

La determinación de anti-HBs en el sexto mes no está alterada por la administración previa de HBIG  ya que el título de anticuerpos adquiridos pasivamente es en ese momento muy bajo, aunque pueden permanecer en  sangre más de 6 meses.

  • Se administra la tercera dosis de vacuna antihepatitis B.
  • Se cita a control ambulatorio en 3 meses (a los 9 meses del accidente).
  • Se solicita analítica para dentro de 2 meses (a los 8 meses del accidente): anti-HBs (cuantificado).

5. A los 8 meses del accidente se realiza la analítica siguiente: anti-HBs (cuantificado).

6. A los 9 meses del accidente se ve en el dispensario: se lee el título de anti-HBs postercera dosis de vacuna y se programan los controles posteriores:

  • Si los títulos de anti-HBs son  >10 mlU/mL (nivel protector) y no hay clínica:
  • Control en 3 meses  (a los 12 meses del accidente): si no presenta clínica se da de alta.
  • No hay suficientes datos sobre la evolución de los títulos de anti HBs a largo plazo sobre la necesidad de revacunar a los 9 años.
  • Si los títulos de anti-HBs son < 10 mlU/mL y no hay clínica:
  • Probablemente la revacunación a los 12 meses del accidente (cuarta dosis) no será efectiva.
  • En caso de otro pinchazo posterior, se pondrá HBIG en dos dosis separadas por un mes y se reiniciará la vacunación.
  • Si hay clínica, es necesario poner en marcha un estudio completo. (en la vacunación sistemática, no después de una exposición de riesgo, no es preciso determinar el título de anti-HBs, y aún en este caso la seroconversión se aproxima al 100%.)

7. A los 12, a los18 y a los 24 meses se practica analítica, determinando:

  • Anti-VIH
  • Anti-VHC y/o GOT y GPT.

8. Si en cualquier momento de la evolución el niño presenta clínica sugestiva de hepatitis aguda o de SIDA/CRS, es necesario iniciar un estudio determinado:

  • GOT/GPT
  • HBsAg.
  • Anti-HBc-IgM.
  • Anti-HAIgM.
  • Anti-VIH
  • Anti-VHC

Se deben instaurar medidas de aislamiento parenteral.

Hay que comunicar y controlar cualquier episodio febril agudo dentro de las 12 semanas posteriores a la exposición. Los anticuerpos son un buen índice de infección, aunque se han evaluado otros marcadores serológicos, como el antígeno p-24 y la detección de genoma vírico mediante la técnica de ampliación genética (polymerase chain reaction, PCR)  para intentar detectar la seroconversión tardía y el diagnóstico  precoz en seronegativos.

Grupo de trabajo de Pediatría Social de la SEPEAP.
Coordinador: Dr. Jesús García Pérez

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