Documento de posicionamiento de los Grupos de trabajo de tecnologías diagnósticas en AP (TECDIAP), vacunas (VACAP) y profesional (PROAP) de la SEPEAP

La epidemia causada por el SARS-CoV-2, agente etiológico de la enfermedad llamada COVID-19, ha supuesto una revolución asistencial en nuestras consultas de Pediatría de Atención Primaria (PAP), que han tenido que adaptarse en tiempo récord a una realidad epidemiológica dramática. Esta adaptación ha supuesto cierre de centros de Salud, utilización de pediatras y enfermeras de pediatría para labores asistenciales o telemáticas no propias de su especialidad, organización de las consultas orientada a un mínimo imprescindible de visitas presenciales, con priorización de la consulta telefónica/telemática/videoconsulta, reducción a lo mínimo imprescindible de los programas preventivos, fundamentalmente de las actividades relacionadas con el Programa de Atención al Niño Sano, con priorización de las inmunizaciones en los niños menores de 15 meses, aplazamiento del control de patologías crónicas y de procedimientos diagnósticos no urgentes, etc…

Algunas de estas medidas han sido imprescindibles para favorecer el confinamiento, reducir el riesgo de transmisión y controlar la epidemia. Otras han sido diseñadas e implantadas de manera jerárquica, unilateral, centralizada y sin tener en cuenta la opinión o las sugerencias de los profesionales sanitarios de AP, que son los que mejor conocen su realidad territorial, poblacional y asistencial.  En algunos casos se han generado efectos indeseables en nuestra población infantil: miedo de la población a salir incluso con motivos justificados para ello, con la no atención en el momento adecuado a patologías urgentes que han llegado en estado avanzado a los servicios de urgencia hospitalarios, caída de las tasas de vacunación, especialmente relevantes en el caso del sarampión, etc…

En el momento de redactar estas líneas (27-5-20), la epidemia parece estar en fase de clara atenuación en España. No está bien establecido qué parte de atenuación se debe a las medidas implantadas, y qué otra parte a un hipotético comportamiento “estacional” de un virus respiratorio, que generalmente tiene un patrón epidémico relacionado con una baja temperatura ambiental. Se implantan medidas llamadas de “desescalada”, orientadas a ir relajando progresivamente el confinamiento e ir relanzando la actividad social y económica…

A estas alturas, nadie puede adelantar cual será el comportamiento del SARS-CoV-2 en el futuro. La mayor parte de virólogos vaticina una endemia que vaya haciendo brotes estacionales en otoño-invierno y que se vaya atenuando en primavera-verano, semejante al patrón de otras virasis respiratorias, cuyo ejemplo paradigmático es la gripe. Los primeros datos de inmunidad adquirida en nuestro medio muestran cifras mucho más bajas que la presunción inicial: alrededor del 5%, muy alejadas de las que se estiman suficientes para que actúe el fenómeno de protección indirecta llamado “inmunidad de grupo”, estimadas en un 60-70%. También se están generando muchas dudas sobre la duración de esta inmunidad y el carácter realmente protector (anticuerpos neutralizantes) de la misma. Algún estudio indica que la inmunidad generada por la enfermedad leve o asintomática induciría menor (o nula) protección que la forma grave hospitalizada. Tampoco está bien establecido si estos resultados positivos pueden deberse, en parte, a inmunidad cruzada con otros alfacoronavirus (229 E y OC43) y betacoronovirus (NL63 y HKU1) humanos, circulantes endémicamente en la Comunidad y causantes de enfermedad leve respiratoria, fundamentalmente resfriado común y laringitis, y digestiva (gastroenteritis). Siendo bajas, estas cifras suponen un número de infectados mucho más alto que el número de casos registrados oficialmente, con PCR confirmada, lo que ha hecho que la tasa de letalidad sea muchísimo más baja que la reportada inicialmente, que estaba en el 10%. Estos brotes estacionales previstos por los virólogos, previsiblemente tendrían menor virulencia que el que aún estamos viviendo, por adaptación o fitness del virus a su nuevo huésped. Es evidente que la esperada aparición de una vacuna efectiva modificaría decisivamente la situación. Pero este escenario de brotes estacionales es una mera especulación: recordemos que el primer SARS CoV (2003) desapareció de la circulación por motivos desconocidos. En cambio, el MERS (2012) sigue activo, aunque en una región muy circunscrita de Arabia Saudí.

Si asumimos que en el próximo otoño-invierno probablemente vamos a tener un brote estacional de COVID, de impacto imprevisible, va a coexistir, con toda seguridad, con las virasis respiratorias y digestivas estacionales. Nuestras consultas de AP van a tener que atender, a partir de septiembre, con la primera epidemia de rinovirus propia de cada año cuando los niños se incorporan a la escuela, y sobre todo en el otoño avanzado e invierno, patología causada por el VRS, el virus de la gripe, adenovirus respiratorio, coronavirus humanos endémicos, rotavirus, adenovirus digestivos y SARS-Cov-2. Toda esta patología comparte,  total o parcialmente, sintomatología propia del COVID-19, cuyos criterios de inclusión como “caso posible” han ido evolucionando y ampliándose a medida que se ha ido conociendo mejor la enfermedad pediátrica y se han ido comunicando distintas series, desde la tríada inicial (fiebre, tos y dificultad respiratoria) hasta cualquier síntoma respiratorio (además de los descritos: rinorrea, obstrucción nasal, faringodinia, otalgia), digestivo (dolor abdominal, vómitos, diarrea), anosmia o ageusia (poco frecuente en niños, posiblemente por la dificultad en expresarlos), sintomatología neurológica aguda o determinados exantemas (vesiculares en la misma fase evolutiva, maculopapulares o urticariformes, perniosis…).

Hemos aprendido que los niños parecen infectarse por SARS-CoV-2 significativamente menos que los adultos, y que sobre todo parecen transmitir mucho menos, justo lo contrario que en la gripe. Toda la sintomatología anterior que define el “caso posible” es totalmente inespecífica. La mayor parte de niños que tengan estos síntomas/signos NO van a tener COVID. En consecuencia, en un futuro inmediato, es obligado que nuestras consultas de Pediatría de Atención Primaria estén dotadas con aquellos medios diagnósticos imprescindibles para poder filiar la mayor parte de diagnósticos alternativos al COVID y reservar la PCR para SARS-Cov-2 a aquellos cuadros en los que no se pueda objetivar un diagnóstico alternativo al COVID. Es tan importante hacer un diagnóstico precoz de COVID en AP, para proceder al aislamiento del caso y a la cuarentena de los contactos estrechos, como utilizar el diagnóstico PCR en Atención Primaria (inicialmente restringido de manera incomprensible al caso grave hospitalizado, y actualmente más disponible de manera generalizada y también en Atención Primaria) en aquellos casos en los que esté justificado. Esta recomendación también quedará pendiente de determinar cuál es el impacto real de la coinfección de SARS-CoV-2 con otros agentes etiológicos.

Por otra parte, en el nuevo escenario que se presenta con la existencia de COVID, es fundamental prevenir al máximo todas las patologías que se puedan presentar con sintomatología compatible. La vacunación contra enfermedades que no están incluidas  en el programa oficial de inmunizaciones sistemáticas, y en este caso, concretamente las vacunas contra la gripe y el rotavirus, cobran aquí especial relevancia, tanto para reducir los factores de confusión,  como para evitar, especialmente en el caso de la gripe, una posible coinfección o infección secuencial en espacio reducido de tiempo de ambos virus, posibilidad de consecuencias hasta el momento desconocidas, pero que la mayor parte de virólogos coinciden en señalar como temible…

Atendiendo a todas estas consideraciones, los Grupos de Trabajo de Tecnologías Diagnósticas en AP (TECDIAP), Vacunas en AP (VACAP) y Profesional de AP (PROAP) de la SEPEAP, creen necesario que, además de redefinir espacios asistenciales, circuitos “verdes” y “rojos”, replanificar agendas, duración de las visitas, carácter asistencial o telemático de las mismas, etc., se exija a las autoridades sanitarias:

-la dotación de las consultas de PAP de los medios diagnósticos necesarios que permitan filiar objetivamente los diagnósticos alternativos al COVID en todos aquellos cuadros seleccionados como “posibles”, y específicamente:

-Test de diagnóstico rápido para antígenos respiratorios: gripe, adenovirus y VRS.

            -Test de diagnóstico rápido para antígenos digestivos: rotavirus, adenovirus digestivo, astrovirus y norovirus.

-Marcadores biológicos rápidos (proteína C reactiva o procalcitonina) para valorar los cuadros febriles inespecíficos y sin foco o las neumonías adquiridas en la comunidad, y clasificarlos como “probablemente” víricos o bacterianos.

-la inmunización universal contra el rotavirus, dentro de un programa oficial de inmunizaciones sistemáticas.

También solicitamos que se considere la necesidad de la extensión progresiva de la inmunización anual pediátrica contra la gripe, actualmente catalogada por el CAV de la AEP como aplicable a grupos de riesgo, y que, aun considerando la necesidad de nuevas y mejores vacunas, parece claramente recomendable en el actual escenario asistencial definido por la COVID.

La alternativa a estas medidas es un escenario de colapso absoluto en las consultas de PAP, con cuadros respiratorios o digestivos indeterminados, con un exceso de pruebas PCR para COVID, y con una utilización desmesurada e innecesaria de derivación a servicios de urgencia, radiología torácica, prescripción de antibióticos, etc. Algo muy parecido al caos…

Desde la SEPEAP creemos que este cambio de la filosofía asistencial, hasta ahora basada fundamentalmente en el empirismo, el “ojo clínico” y el diagnóstico sindrómico y subjetivo, hacia el diagnóstico etiológico, objetivo, y basado en pruebas, siempre aconsejable y recomendable, en el escenario COVID es absolutamente necesario. Y claramente eficiente en parámetros coste beneficio en salud pública y gestión de servicios.