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Complicaciones extrarrenales largo plazo en niños diagnosticados de síndrome nefrótico

Lee JM, Kronbichler A, Shin J, Oh J. Review on long-term non-renal complications of childhood nephrotic syndrome. Acta Paediatr. 2020 Mar;109(3):460-470

El síndrome nefrótico es la patología glomerular más frecuente en la infancia y una de las mayores causas de exposición a corticoides sistémicos en niños. Aunque aproximadamente el 85% de los síndromes nefróticos se consideran sensibles a corticoides, más de la mitad de ellos se convierten en pacientes corticodependientes o con recaídas frecuentes. Es conocida la evolución renal a largo plazo de los adultos diagnosticados en la infancia, sin embargo, las complicaciones extrarrenales no han sido bien definidas a pesar de que se pueden atribuir principalmente a los tratamientos utilizados en la evolución de la enfermedad. Aunque podemos asumir que los niños con un curso complicado, resistente al tratamiento con corticoides o dependientes de ellos y con recaídas frecuentes son los más susceptibles a la aparición de complicaciones, existe controversia en la literatura. Muchos estudios no han llegado a un seguimiento en la edad adulta. Los autores revisan en este artículo los estudios más destacados con un periodo de seguimiento de más de 10 años postdiagnóstico analizando por separado las complicaciones extrarrenales más importantes.

En cuanto al crecimiento y la talla final sabemos que los corticoides suprimen la osteoblastogénesis e inducen la resorción ósea. Además, la pérdida de talla final adulta ha sido relacionada con la pérdida proteica crónica en los niños con síndrome nefrótico corticorresistente. La literatura, en estudios de cohortes con seguimiento a largo plazo, muestra un promedio de talla adulta normal sin relacionar de forma estrecha la talla final con la dosis o duración del tratamiento corticoideo. Probablemente, la inclusión de los tratamientos ahorradores de corticoides tiene un importante papel en resultados tan favorables con respecto al crecimiento de estos niños.

La obesidad es otra consecuencia bien conocida de tratamiento corticoideo atribuido a un incremento del apetito y la disminución del catabolismo. No está claro que exista una normalización del peso corporal tras la suspensión de la terapia. Tras la revisión de la literatura, podemos asumir que la prevalencia de sobrepeso u obesidad con respecto a la población general no está incrementada en estos pacientes. Además, no se ha comprobado que el curso de la enfermedad afecte a esta prevalencia. De nuevo, el uso de terapias ahorradoras de corticoide, y un control estrecho del peso corporal de estos niños tienen un efecto beneficioso. El síndrome nefrótico se resuelve frecuentemente antes de la pubertad que es cuando más cambios corporales existen.

Con respecto a la densidad mineral ósea, la inactivación de los osteoblastos con disminución de la formación de hueso relacionada con el efecto de los corticoides puede producir lesiones secundarias como la necrosis avascular de cadera. Los estudios a largo plazo sugieren el incremento del riesgo de osteopenia y secundariamente de fracturas en adultos con diagnóstico de síndrome nefrótico en la infancia. Se sugiere, además, todavía con cierta controversia una relación entre la densidad mineral ósea y la dosis y duración del tratamiento con corticoides.

Las terapias prolongadas con esteroides han sido asociadas con numerosas complicaciones oculares entre las que destacan las cataratas o el glaucoma. No se ha establecido, en los estudios revisados un claro aumento de la incidencia de complicaciones oculares. Parece que los pacientes con un curso de la enfermedad más tórpido pueden ser más susceptibles a padecerlas.

Los pacientes con síndrome nefrótico e intensa proteinuria tienen un riesgo elevado de desórdenes metabólicos y aparición de fenómenos tromboembólicos. La dislipemia genera una disfunción endotelial con riesgo ateroesclerótico y los tratamientos con esteroides pueden sumar la aparición de hiperglucemia e hipertensión. Diversos estudios sugieren la persistencia de dislipemia tras la remisión del síndrome nefrótico y la discontinuación de los corticoides. Debe existir un control estrecho de la tensión arterial, la glucemia y la cifra de lípidos para disminuir el riesgo metabólico. La correlación con las dosis y duración de las terapias esteroideas sigue siendo controvertida y precisa más estudios.

La administración prolongada de corticoides y otros inmunosupresores puede aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad relacionada con las infecciones, incluso reactivar las crónicas existentes.

Muchos estudios relacionan la fertilidad con dosis altas acumulativas de ciclofosfamida. En la revisión se confirma la relación entre el uso de agentes citostáticos y la falta de descendencia en la edad adulta.

Aunque es conocido el riesgo de aparición de desórdenes linfoproliferativos en pacientes con un uso prolongado de inmunosupresores, en relación a la población estudiada en este artículo no queda clara su existencia. Se precisan más datos a largo plazo.

A pesar de que muchos estudios transversales relacionan el tratamiento con esteroides en niños y adolescentes con habilidades verbales disminuidas, no hay datos que apoyen esta afirmación a largo plazo. Un curso tórpido de la enfermedad o la necesidad de un tratamiento prolongado puede afectar al resultado de los cuestionarios de calidad de vida, sin embargo, en este sentido parece que el apoyo familiar tiene gran importancia.

Existen limitaciones claras en esta revisión, ya que los estudios claves son retrospectivos y con sesgos inherentes como la inexistencia de controles relacionados.

El síndrome nefrótico en la infancia no sólo puede afectar a la función renal en la edad adulta, sino que existen y se deben tener en cuenta todas las complicaciones extrarrenales que pueden aparecer a largo plazo. El control estricto tanto del tratamiento como de la evolución post-remisión es clave en este sentido.

Sheila de Pedro del Valle
Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila

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