El traumatismo craneoencefálico (TCE) continúa siendo una causa importante de morbimortalidad. La mayoría de literatura publicada proviene de Europa y Norteamérica. En Asia, el TCE es infradiagnosticado e infratratado en muchos países. El presente estudio tiene como objetivo describir la epidemiología de las lesiones asociadas a TCE moderado-grave, analizar las variaciones en el manejo entre distintas Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPs) Asiáticas, e identificar los factores de riesgo que influyen en la mortalidad y en resultados clínicos adversos.
Se trata de un estudio multicéntrico retrospectivo realizado en UCIPs de la Red Asiática de Cuidados Intensivos y Agudos con datos recogidos entre enero de 2014 y octubre de 2017. Los centros se dividieron en países con altos ingresos frente a países considerados de “no altos ingresos” (entre los que se incluyeron rentas medias o medias altas). Participaron 10 centros con fácil acceso a neurocirugía y en todos menos en uno los niños tuvieron acceso a rehabilitación tanto dentro como fuera del hospital. Se incluyeron niños menores de 16 años admitidos en UCIP con una puntuación en la Escala de Glasgow menor o igual a 13.
Se analizaron datos de 380 niños, 182 (47,9%) procedente de países con ingresos altos frente a 198 (52,1%) del grupo de ingresos medios. La mayoría eran mujeres (252, 66,3%) y con una edad media de 9,29 años. En general, los traumatismos fueron resultado de accidentes de tráfico (174, 45,8%) y de caídas (160, 42,1%). El tiempo de llegada al hospital fue significativamente mayor en los países de ingresos medios con respecto al otro grupo (14,2h vs 6,5h, p = 0.004). No hubo diferencias significativas en la tasa de TCEs graves (Glasgow < 8), así como en datos clínico-analíticos como la presión de perfusión cerebral o la cifra de pH y exceso de bases en el primer día de ingreso.
Las diferencias significativas más importantes se encontraron en el manejo de los pacientes. El grupo de lugares con altos ingresos utilizó en mayor medida terapias como la hipotermia-normotermia controlada (p < 0.001) y la hiperventilación (p = 0.011). El uso de anticomiciales fue mayor en hospitales de “ingresos medios” (p < 0.001), aunque los centros de “altos ingresos” los utilizaron más de forma profiláctica (p < 0.001). En 217 niños (57,1%) se utilizó terapia hiperosmolar. El manitol fue más utilizado en UCIPs de “ingresos medios”. La proporción de pacientes intervenidos fue similar (p = 0.0454).
Fallecieron el 14,7% de los pacientes del estudio, 21,4% de los catalogados como TCEs graves, sin diferencias entre ambos grupos. El tiempo de llegada al hospital no se asoció con una mayor mortalidad. Variables predictivas independientes fueron la edad (OR 0.92; 0.85-0.98 IC), Glasgow < 8 (OR 4.61; 2.09-11.66 IC) y la presencia de múltiples traumatismos (OR 2.16; 1.14-4.23 IC). En 104 de los 324 supervivientes se diagnosticó una discapacidad moderada, grave o permanecían en coma. Variables asociadas a este resultado fueron la procedencia de un país de “ingresos medios” (OR 1,90; 1.11-3.29 IC), Glasgow < 8 (OR 4.24; 2.44-7.63 IC), TCE tras accidente de tráfico (OR 1,83; 1.04-3.26 IC) o tras abuso (OR 2.75, 1.01-7.46 IC). Con respecto a variables secundarias estudiadas no hubo diferencias entre la duración de la ventilación mecánica (p = 0.978), el tiempo de estancia en UCIP (p = 0.570) o la duración del ingreso hospitalario (p = 0.587).
Entre las limitaciones del estudio destaca la no inclusión de países con baja renta por lo que los datos no son extrapolables a todo el continente. Además, no se ha limitado la inclusión de pacientes en el estudio con un diagnóstico exclusivo de TCE, sino que hay pacientes con múltiples traumatismos. Esto puede influir en la causa final de muerte que en este estudio no se especifica. A su vez, no se hace referencia a otras causas de discapacidad como puede ser el uso prolongado de fármacos antiepilépticos.
Como conclusión, este estudio abre el campo de la variabilidad de la atención al TCE en el continente asiático con un manejo con diferencias evidentes con respecto a la procedencia geográfica y, sobre todo, al nivel de ingresos económicos. Se desconocen datos de países con baja renta. De los incluidos, cabe destacar la asociación de los accidentes de tráfico y las situaciones de abuso infantil con resultados clínicos adversos.
Sheila de Pedro del Valle
Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila
