En el artículo se hace un análisis crítico de las principales situaciones clínicas donde se observa una injustificada variabilidad en el diagnóstico y en el tratamiento y que son susceptibles de mejora. Los factores que influyen en una asistencia de calidad son por un lado un aumento de opciones diagnósticas y terapéuticas, una mayor presión de los familiares y por otro lado aspectos relacionados con la gestión y limitación de los recursos. Se detectan dos problemas fundamentales: se asumen procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no están suficientemente probados, y la variabilidad de la práctica clínica, que en ocasiones es inapropiada. “Resulta más difícil cuestionar lo que se ha hecho siempre que el incorporar procedimientos nuevos”.
Se citan algunos ejemplos de esta situación en la atención de pacientes ambulatorios: Uso de broncodilatadores, corticoides o antibióticos en bronquiolitis aguda. Uso de inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de receptor de la histamina-2 en lactantes con sospecha reflujo gastroesofágico no complicado. Uso de antieméticos en gastroenteritis agudas. Prescripción de antibióticos en el catarro común o bronquitis. Uso de antitusígenos, mucolíticos y descongestivos en enfermedades respiratorias. Prescripción de antibióticos en faringoamigdalitis aguda sin confirmación microbiológica. Prescripción de antibióticos de amplio espectro en otitis, sinusitis y neumonías. Tratamiento de base de pacientes asmáticos: uso regular de broncodilatadores sin corticoides inhalados, dosis de corticoides inhalados insuficientes por falta de ajuste o incumplimiento. Diagnóstico de infección urinaria en el lactante con urocultivos con técnica no estéril. Diagnóstico de alergia alimentaria: uso no selectivo de paneles de IgE específicas; diagnóstico basado en sensibilización sin correlación clínica. Analgesia en la vacunación y otros procedimientos dolorosos. Procedimiento de medición de la presión arterial. Diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tratamiento del acné. Se hace un resumen de cada uno y de su lectura podemos comprobar el margen de mejora.
En este ámbito han surgido iniciativas como la Choosing Wisely en EEUU (2012), y en España la estrategia “No hacer”: muchas veces “menos es más”, que se basa en que hay pruebas diagnósticas y tratamientos que no aportan nada al paciente y pueden ser perjudiciales aparte de consumir recursos. Otras iniciativas son la «Choosing Wisely: Things We Do for No Reason» (TWDFNR), que promueve la discusión de las cosas que hacemos sin motivo, procedimientos empleados sin evidencia (PESE) de su utilidad o eficacia. Distintas instituciones se han sumado a estas iniciativas como la Asociación Española de Pediatría y la Academia Americana de Pediatría. Otras iniciativas se están desarrollando con recomendaciones propias en otros países: Francia, Irlanda, Reino Unido.
Una vez detectado el margen de mejora que tienen los diferentes escenarios clínicos es el momento de intervenir para adecuarlos a la evidencia disponible.
Ángel Martín Ruano. Pediatra de EAP. CS Miguel Armijo. Salamanca
Profesor Asociado. Facultad Medicina. Universidad de Salamanca
