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Niño de 10 años con talalgia bilateral

Paciente varón de 10 años con talalgia bilateral recurrente de 3 meses de evolución que se exacerba con actividades deportivas. Es jugador de futbol en un equipo de menores de su localidad

Antecedentes personales y familiares

No relevantes

EXPLORACIÓN FISICA

Paciente en buen estado general , eutrófico. En locomotor: movilidad articular normal , no signos de inflamación o edema a nivel articular. En pies dolor leve a la palpación, en zona de inserción del tendón de Aquiles, en ambos calcáneos. Resto de la exploración normal.

Por edad y actividad ¿qué diagnósticos plantearía?

a)      Ruptura del tendón de Aquiles

b)     Fractura del calcáneo

c)      Apofisitis del calcáneo

Tanto la ruptura del tendón de Aquiles y la fractura del calcáneo, son lesiones agudas que se pueden encontrar en un niño deportista, pero son unilaterales y con un antecedente traumático inmediato bien definido (a) y (b) Respuestas incorrectas

La historia clínica y los hallazgos de la historia son concordantes con la apofisitis del calcáneo (c) Respuesta correcta

EVOLUCIÓN

Se solicitó una radiografía de tobillo bilateral, que resultó normal.(Fig 1) Se indicó ibuprofeno condicional , reposo físico relativo, con disminución de la actividad física que involucre saltos y carreras y especialmente se explico a la madre la historia natural de la enfermedad con remisión del cuadro, con el cierre epifisiario.

Radiografías de tobillos (lateral)

Figura 1 Radiografías de tobillos (lateral)

 

TALALGIA EN UN NIÑO DEPORTISTA

La actividad física regular está recomendada para mantener y obtener un buen estado de salud. La participación en actividades deportivas, conlleva sin embargo un riesgo de padecer lesiones. El pie y el área del tobillo están entre las partes más lesionadas del cuerpo en un adolescente y pueden contar hasta en 30% de las visitas a clínicas de medicina deportiva. Los deportes que incluyen saltos y carreras están frecuentemente asociados a talalgias en jóvenes atletas

CAUSAS POTENCIALES Y DIAGNÓSTICOS

Los diagnósticos posibles se pueden clasificar en dos:

.Lesiones Agudas:

Tienen un rápido comienzo y usualmente un evento traumático bien definido. Incluyen contusiones, ruptura parcial del tendón de Aquiles, fractura del calcáneo entre otras.

Lesiones por sobreuso:

Han sido definidas como lesiones crónicas relacionadas a un constante y repetitivo estrés sin un adecuado tiempo de recuperación. El tipo de lesión puede tomar estructuras diferentes, incluyendo el hueso, tendón de Aquiles o bolsa sinovial. Durante el tiempo que la fisis del calcáneo no se haya fusionado, la apofisitis es un blanco frecuente para las lesiones por sobreuso. Esto difiere de los adultos , en los cuales el tendón de Aquiles es un sitio común de lesiones.

ENFERMEDAD DE SEVER

 ETIOLOGÍA

La enfermedad de Sever o apofisitis del calcáneo es la causa más frecuente de talalgia.

Se cree que la etiología es debida a la inflamación secundaria a microtraumas repetitivos que traccionan el tendón de Aquiles sobre el calcáneo

Es más común antes o durante el estirón puberal, que ocurre usualmente entre los 10-12 años en los varones y 8-10 años en las niñas. Durante este período el crecimiento de los huesos largos frecuentemente excede al crecimiento de los músculos y tendones, lo que lleva a una disminución de la flexibilidad. Durante el siguiente estadio de la pubertad, los niños empiezan a ganar en fuerza muscular. Ambos factores resultan en un estrés grandes sobre la apófisis con actividades de soporte de peso. Los deportes de alto impacto que involucren saltos y carreras, calzado inapropiado y obesidad son factores extrínsecos asociados. La enfermedad de Sever es autolimitada y remite después de la fusión de la apófisis, que toma lugar alrededor de los 15 años de edad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico suele ser clínico con los pacientes mostrando sensibilidad a la palpación a nivel de la inserción del tendón de Aquiles en el borde posterior del calcáneo. Hasta en un 60% el dolor es bilateral

La radiografía debe solo ser usada cuando el dolor es inusual o persiste a pesar de un tratamiento adecuado La fragmentación del centro secundario de osificación, puede ser sugestiva pero no diagnóstica.

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tendinopatía del Aquiles:

El síntoma capital es dolor localizado en el tendón, que puede ser provocado por la dorsiflexión y flexión plantar, especialmente con carga. El ultrasonido o resonancia magnética mostrarán un engrosamiento del tendón y del tejido circundante.

Bursitis retrocalcánea:

Los síntomas comunes son el dolor sobre la bursa. El ultrasonido y la resonancia mostrarán un aumento de líquido en la bursa.

Fascitis plantar:

El dolor es localizado en la zona en que la fascia se fija al calcáneo. En casos simples el dolor se presenta al inicio del ejercicio y en la mañana. La radiografía puede mostrar un espolón calcáneo, que no es diagnóstico porque ocurre en gente asintomática.

TRATAMIENTO

Se han recomendado ejercicios de estiramiento, fortalecimiento muscular, limitación de la actividad física y participación deportiva y antiinflamatorios orales. Sin embargo, ninguna de estas medidas han sido evaluadas en estudios prospectivos.

PRONÓSTICO

La mayoría de los niños puede retornar a las actividades deportivas en un lapso de 2 meses. Sin embargo, se ha documentado una tasa de recurrencia de 28%. Interesantemente, 48% de pacientes con un diagnóstico de enfermedad de Sever también desarrollaron la enfermedad de Osgood-Schlatter. Los episodios recurrentes suelen cesar a los 15 años de edad, coincidiendo con la fusión de la apófisis.

DIAGNÓSTICO FINAL

Enfermedad de Sever

Bibliografía

1.Del Castillo Codes M., Delgado Martínez A. Síndromes dolorosos del pie en el niño Rev Pediatr Aten Primaria. 2001;3:67-84

2.Elengard T., Karlsson J., Silbernagel K. Aspectos of treatment for posterior heel pain in young athletes OAJSM 2010;1:223-232

  1. Hoşgören B, Köktener A, Dilmen G.Ultrasonography of the calcaneus in Sever’s disease Indian Pediatr. 2005 Aug;42(8):801-3.

4 Rachel JN, Williams JB, Sawyer JR, Warner WC, Kelly DM.Is radiographic evaluation necessary in children with a clinical diagnosis of calcaneal apophysitis (Sever disease)? J Pediatr Orthop 2011 Jul-Aug;31(5):548-50

 

 

 

 

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