Los pediatras y las enfermeras de pediatría volvemos de las vacaciones de verano de cada año con la sensación de que en pocas semanas, y sobre todo coincidiendo con el inicio del curso escolar, las consultas por patología aguda fundamentalmente respiratoria se van a multiplicar y van a suponer un auténtico reto asistencial para nuestros sistemas de Salud, tanto públicos como privados.
Al menos esto era así antes de la pandemia causada por el SARS-CoV-2, responsable de la COVID 19 que, como es bien conocido, alteró sustancialmente el carácter estacional de muchas virasis respiratorias, de las que las mas representativas son, sin duda, la gripe y la infección por virus respiratorio sincitial (VRS). Ambas virasis tuvieron un comportamiento inesperado, apareciendo en periodos atípicos (primavera, verano…) y manteniendo sus brotes epidémicos más allá de lo habitual (gripe en la temporada 22-23). No está del todo determinado el porcentaje de causalidad que han tenido en estos fenómenos el papel de las medidas de contención para la pandemia y los mecanismos de interferencia viral con el SARS-CoV 2.
La gripe es una infección muy frecuente y de gran impacto en Salud Pública, pero poco diagnosticada en Pediatría, al confundirse generalmente con otras infecciones respiratorias virales. En nuestro medio la gripe aparece en otoño-invierno con una epidemia anual de unas 8 semanas de duración. La tasa de ataque es más elevada en niños, que actúan como principales transmisores de la enfermedad a otros grupos de riesgo. La gripe pediátrica cursa como un cuadro catarral completo de inicio súbito, acompañado por fiebre alta y mayor sintomatología sistémica, pero en lactantes y preescolares es difícil de diferenciar de otras infecciones víricas respiratorias. Las complicaciones son frecuentes y generalmente leves. La otitis media es la más habitual, pero la neumonía es la principal causa de hospitalización en un niño con gripe, afectando generalmente a menores de 5 años. La tasa de complicaciones de la gripe que requieren hospitalización es comparable en niños pequeños a la de los grupos etarios que clásicamente han sido objetivo de prevención (>65 años). Aunque las complicaciones son más frecuentes en niños con factores de riesgo, la mayor parte (50-70%) de niños que se hospitalizan por gripe o que mueren por complicaciones de la gripe, son niños previamente sanos. Debe quedar claro, pues, que la gripe en niños no es una infección banal, y su gravedad potencial es mayor que la de la COVID. La vacunación anual de los grupos de riesgo es la mejor estrategia para reducir la morbilidad de la gripe. A la clásica recomendación de vacunar a los niños con enfermedades crónicas (en la práctica poco seguida), se ha añadido más recientemente la de vacunar a todos los niños sanos a partir de los 6 meses (en calendario común del CISNS a partir de la temporada 2023-2024, limitándolo hasta los 59 meses), siguiendo una recomendación previa del Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la AEP.
Por su parte, la infección por el VRS provoca epidemias anuales de bronquiolitis y neumonía en otoño-invierno. La bronquiolitis por VRS, que supone el 50-80% de casos (datos con un indudable sesgo hospitalario de gravedad), en un 10-30% en forma de coinfección con otros virus, es el origen de una gran cantidad de visitas ambulatorias y controles pautados o espontáneos, de visitas espontáneas al servicio de urgencias del hospital, y de un significativo gasto farmacéutico en medicaciones de dudoso valor (broncodilatadores y corticoides), pero que muchos profesionales sanitarios siguen utilizando pese a las recomendaciones de las guías y consensos de las sociedades científicas. También es responsable de muchos ingresos hospitalarios, con una mortalidad baja pero no despreciable, que en nuestro medio está generalmente confinada a lactantes de alto riesgo y grandes prematuros.
Las infecciones por VRS son la principal causa de hospitalización en menores de 12 meses y la principal causa de infección nosocomial en niños ingresados por otras causas. Alos 12 meses, un 50% de niños han sido infectados por VRS, y a los 2 años, casi el 100%. Por su alta transmisibilidad (Ro de 4,5) y largo periodo de contagio (de 5 a 12 días, en ocasiones hasta 3 semanas), es causa también de brotes escolares y de infecciones nosocomiales, por lo que el niño infectado requiere un manejo en condiciones de aislamiento adecuadas. Como sucede con la gripe, si bien los niños con factores de riesgo tienen mayor tasa de hospitalización, la mayor parte de niños hospitalizados son niños previamente sanos.
La prevención de la infección por VRS ha estado limitada muchos años al uso del anticuerpo monoclonal palivizumab, de indicación limitada a grupos de riesgo, con lo que se ha extendido a un grupo reducido de niños (2-3%).Su efectividad es mayor en prematuros y se reduce en niños con displasia broncopulmonar o cardiopatías congénitas. Requiere de una administración mensual de 5 dosis. La aparición de los nuevos anticuerpos monoclonales de nueva generación, mayor afinidad por el VRS y protección más prolongada (Nirsevimab) va a suponer, sin duda, una auténtica revolución en la prevención de esta enfermedad, dado que su objetivo preventivo son todos los niños sanos (solo en la primera temporada de VRS), además, obviamente, de los niños de riesgo (en sus dos primeras temporadas). Ha mostrado una eficacia elevada tanto en los episodios de bronquiolitis VRS médicamente atendidos como en la hospitalización, tanto en niños prematuros como en recién nacidos sanos.
La vacunación universal de gripe entre los 6 y 59 meses va a aplicarse con vacuna tetravalente, en algunas Comunidades Autónomas (CCAA) con vacuna atenuada intranasal, y en otras con vacuna inactivada. La primera ofrece ventajas de comodidad de administración y mayor eficacia, al generar inmunidad humoral y de mucosas, por lo que sería deseable su generalización en niños mayores de 2 años. Se plantea en aras de una mayor eficiencia la posibilidad de administración de una sola dosis, independientemente de la edad y del historial previo de vacunación antigripal, aunque la recomendación habitual es administrar 2 dosis separadas por un intervalo mínimo de 1 mes el primer año que se recibe la vacuna en menores de 9 años.
Por su parte, la administración del anticuerpo monoclonal Nirsevimab se hará con una sola dosis en menores de 6 meses sanos. Aunque cada CCAA tendrá directrices específicas, es previsible que se administre en el hospital cuando el niño nazca en temporada de VRS y en Atención primaria (AP) (conjuntamente con las vacunas de calendario) cuando lo haga fuera de ella. El producto, comercializado con el nombre de Beyfortus (Sanofi) se presenta en jeringas de 0,5 (50 mg, indicada en pesos < 5 kg) y 1 ml (100 mg, indicada en >5 kg).En prematuros< 35 semanas está indicado administrar Nirsevimab hasta los 11 meses. Finalmente, en niños con riesgo para enfermedad grave por VRS (ver infografía adjunta), el Nirsevimab está indicado hasta los 24 meses, una dosis en cada temporada, al inicio o lo antes posible.
Fuente: CAV de la AEP
Los pediatras y las enfermeras de pediatría de AP tenemos una oportunidad y responsabilidad histórica para controlar dos enfermedades tan prevalentes y potencialmente graves, y debemos tener una actitud decididamente proactiva en la recomendación de estas medidas preventivas que, sin duda, van a cambiar radicalmente la epidemiología de estas virasis respiratorias. Es un primer paso en un camino que nos va a aportar en un futuro mejores vacunas de la gripe, nuevos anticuerpos monoclonales contra el VRS y vacunas inactivadas contra el VRS en la embarazada, el anciano (inminentes) y vacuna de virus vivos atenuados contra el VRS en niños (en fase aún más inicial en su desarrollo).
La prevención de estas 2 enfermedades tan prevalentes deberá ir acompañada en un futuro inmediato del diagnóstico etiológico de las mismas en AP, que tan importantes repercusiones tiene en la información, control evolutivo, conductas diferenciadas de aislamiento y seguimiento, y en algunos casos en la terapéutica. Estas técnicas, ya utilizadas en algunas CCAA desde la pandemia, han sido aprobadas por el Ministerio de Sanidad para la nueva cartera común de servicios del SNS, y es previsible una próxima incorporación generalizada.
