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TCE leve en menores de 3 meses, ¿seguimos las recomendaciones?

23 Mar 2023 | Actualidad, Actualidad Grupo de Trabajo Actualizaciones Bibliográficas

Alonso-Cadenas JA, Calderón-Checa RM, Ferrero-García-Loygorri C, et al. Variabilidad en la atención en urgencias al lactante menor de 3 meses con un traumatismo craneoencefálico leve. An Pediatr (Barc). 2023; 98:83-91

Variabilidad en la atención en urgencias al lactante menor de 3 meses con un traumatismo craneoencefálico leve | Anales de Pediatría (analesdepediatria.org)

En la valoración de los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) leve (escala de Glasgow 14-15) la mayor dificultad se establece en identificar aquellos con riesgo de presentar una lesión intracraneal (LIC) de los que no la tienen, evitando así procedimientos innecesarios. La tomografía computarizada (TC) craneal es la prueba de elección y conlleva además de la radiación, una posible necesidad de sedación en los niños más pequeños. La regla PECARN es la más utilizada en los servicios de urgencias pediátricos (SUP). Distingue entre pacientes mayores y menores de 2 años y entre estos últimos se incluyen a los lactantes menores de 3 meses, un grupo especialmente vulnerable y con características propias. El objetivo del estudio es evaluar la variabilidad en la utilización de pruebas de imagen en los menores de 3 meses con TCE leve y la adherencia de los SUP a las recomendaciones PECARN.

Estudio de cohortes prospectivo incluyendo a lactantes menores de 3 meses valorados en las 24 horas posteriores a un TCE leve. Se realizó seguimiento telefónico durante 4 semanas. Se evaluó si la actuación médica en relación a la solicitud de pruebas de imagen se adecuaba a las recomendaciones PECARN para menores de 2 años que clasifica a los pacientes en riesgo alto, intermedio o bajo. Se definieron 3 desenlaces de interés: 1. LIC clínicamente significativa (muerte por lesión cerebral traumática u hospitalización durante 2 o más noches con signos/síntomas asociados a LIC radiológica), 2. LIC radiológica (cualquier hallazgo intracraneal traumático agudo o fractura de cráneo con hundimiento de al menos el grosor del cráneo), y 3. Fractura aislada de cráneo sin hundimiento significativo.

Se incluyeron 366 pacientes menores de 3 meses con una mediana de edad de 49.3 días siendo 209 varones (56.5%). La mayoría de los TCE (80.6%) se relacionaron con caídas, 45,8% (135/295) desde una superficie estática y 31,2% (92/295) desde un carrito de paseo. La mayor parte de los niños estaban asintomáticos (86.6%) y no presentaban signos anómalos en la exploración física (57.4%). Se realizaron pruebas de imagen al 53.3% (195): a 37 (10.1%) una TAC craneal, a 162 (44.3%) una radiografía de cráneo y a 22 (6%) una ecografía transfontanelar. A 23 (6.3%) se les realizó más de una prueba de imagen. Un paciente presentó una LIC clínicamente significativa (0.3% del total; IC 95%: 0-1.5) y 12 una LIC radiológica (3.3% del total; IC95%: 1.7-5.7) asociando todos ellos fractura de cráneo. En 20 se halló una fractura de cráneo aislada (5.5% del total; IC 95%: 3.4-8.3).

39 lactantes se clasificaron como de riesgo alto según la escala PECARN. Ninguno de ellos fue dado de alta directamente tras la exploración física. Al 35.9% (22/39) se le solicitó una radiografía de cráneo. Sólo en el 25.6% (10/39) se siguieron las recomendaciones realizando TC craneal. 97 niños cumplieron criterios de riesgo intermedio. La actitud recomendada de TC craneal vs. observación clínica se llevó a cabo en el 37.1% (en 6 se realizó TC y en 30 observación clínica). Destaca la indicación de radiografía de cráneo en 48 pacientes (49.5%). 230 lactantes cumplían criterios de bajo riesgo. Sólo 132 (57.4%) recibieron el alta a domicilio sin exploraciones complementarias. En 3 se realizó TC, en 92 radiografía de cráneo y en 5 ecografía transfontanelar. La tasa de ingreso fue del 2.6% (6/230). En 3 de estos pacientes se obtuvo finalmente un desenlace de interés (una LIC radiológica [un hematoma epidural milimétrico que no requirió intervención] y 2 fracturas aisladas).

En la serie se observó un empleo de la TC no acorde a las recomendaciones tanto en pacientes de bajo riesgo (realizada sin indicación) como en los de alto riesgo (indicada y no realizada). Más de la mitad de los hospitales que participaron superaron la tasa del 5% de realización de TC, lo que implica un incumplimiento en los criterios de calidad establecidos en la SEUP (Sociedad Española de Urgencias Pediátricas). Aun conociendo que la radiografía de cráneo ya no está indicada en el TCE leve, 2 de cada 3 lactantes tienen una registrada en su historia. Se supera de esta manera ampliamente la tasa del 5% de calidad establecida por la SEUP.

Las recomendaciones PECARN tuvieron una baja adherencia en general, siendo seguidas en uno de cada 2 lactantes. La TC craneal debe limitarse a los pacientes definidos como de alto riesgo y a los de riesgo intermedio con más de un factor de riesgo o con un empeoramiento en la observación clínica. Es necesario evitar el uso de la radiografía dado que no puede identificar LIC. Como limitaciones del estudio destaca una posible subestimación de LIC o fracturas aisladas dado que no a todos se les realizó una TC, sin embargo, para eso se indicó el seguimiento telefónico posterior.

La optimización de las pruebas de imagen en esta población debe ser una prioridad. Se deben seleccionar bien a los pacientes con mayor riesgo de tener una LIC y que por lo tanto son candidatos a TC craneal, eliminando la realización de radiografías craneales.

Sheila de Pedro del Valle

Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila

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