The Child or Adolescent with Elevated Blood Pressure. Ingelfinger JR. N Engl J Med. 2014;370:2316-25
La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en niños y adolescentes está aumentando en todo el mundo paralelamente al marcado aumento en la prevalencia de la obesidad entre los jóvenes. La presión arterial de una persona a menudo sigue un percentil determinado en el tiempo; este fenómeno se llama «tracking”. La cifras de presión arterial en niños y adolescentes (y los puntos de corte asociados para la prehipertensión y la hipertensión) varían de acuerdo a los percentiles para edad y talla.
La hipertensión se diagnostica en un niño o adolescente si la presión sanguínea sistólica o diastólica media está por encima del percentil 95 para sexo, edad y talla en tres o más ocasiones. Se define prehipertensión como una presión arterial sistólica o diastólica media en o por encima del percentil 90, pero por debajo del percentil 95, o la presión arterial de 120/80 mm Hg o mayor, incluso si la presión arterial está en o por debajo del percentil 90. Se definen hipertensión en estadío 1 como la presión arterial entre el percentil 95 y 99 más 5 mm Hg, e hipertensión en estadío 2 como la presión arterial por encima del percentil 99 más 5 mm Hg.
La evaluación de la HTA en niños y adolescentes está enfocada para detectar la HTA secundaria, que puede ser curable. Generalmente se comienza con terapia no farmacológica, seguido de la farmacoterapia; sin embargo, la farmacoterapia se inicia temprano si la hipertensión es severa o si existen enfermedades asociadas como la diabetes mellitus. La HTA sostenida en los jóvenes puede estar asociada con lesión de órganos diana, y los datos disponibles sugieren que la terapia para disminuir la presión arterial puede revertir el daño de órgano diana. Este daño de órgano diana está presente en el momento del diagnóstico en un sustancial número de niños. Por ejemplo, la hipertrofia ventricular izquierda está presente hasta en el 40% de los adolescentes que han recibido recientemente un diagnóstico de hipertensión, y se asocian un aumento de las tasas de muerte, insuficiencia cardíaca precoz, enfermedad arterial coronaria y rigidez vascular en menores de 55 años con la HTA en la infancia y adolescencia.
Generalmente se obtienen tres mediciones de presión sanguínea durante cada consulta, y se calcula el promedio de las tres mediciones. Se requieren lecturas altas de tres consultas separadas para confirmar la hipertensión, a menos que la presión sanguínea sea extremadamente alta, en cuyo caso está indicada una evaluación rápida. Está indicada la monitorización de la presión arterial ambulatoria si no está claro si la presión de la sangre se eleva la mayoría del tiempo (y si es así, la magnitud de la elevación) o si el paciente tiene hipertensión de «bata blanca» (presión arterial elevada solo en el consultorio del médico) o hipertensión «enmascarada» (presión sanguínea normal en el consultorio del médico, pero presión arterial elevada en otros lugares). El grupo de trabajo recomienda que se considere la monitorización ambulatoria de la presión arterial en estas circunstancias, así como en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, hipertensión episódica, o disfunción autonómica. Los estudios realizados para la evaluación de la hipertensión en niños y adolescentes han indicado que hasta un 30 a 40% de los niños que se refieren para la evaluación de la presión arterial elevada en un entorno clínico en realidad pueden tener hipertensión de “bata blanca”.
La extensión de una evaluación en un niño con la hipertensión se debe guiar por la gravedad de la elevación de la presión arterial y la edad del niño. Cuanto más pequeño sea el niño, es más probable que se identifique una causa definible de elevación de la presión arterial. En niños mayores de 10 años de edad, la hipertensión primaria es mucho más probable que la secundaria, particularmente si el paciente tiene sobrepeso u obesidad, tiene una historia familiar de hipertensión, o ambos. La evaluación debe incluir determinación de la historia clínica del paciente, los medicamentos prescritos, los antecedentes familiares y factores de riesgo, incluyendo la dieta, los patrones de sueño y el nivel de actividad. Los estimulantes para el tratamiento de TDAH pueden aumentar la presión arterial, aunque los datos indican que el aumento es generalmente de 5 mm Hg o menos. Los médicos deben investigar sobre el uso de otros agentes que pueden aumentar la presión arterial (por ejemplo, pseudoefedrina), así como sobre el abuso de sustancias y el hábito de fumar. El examen físico debe centrarse en los signos de una condición subyacente que cause hipertensión y la evidencia de daño de órgano diana. La presión arterial se debe medir en las extremidades superiores e inferiores para descartar coartación, y estas mediciones deben ser obtenidas con el paciente sentado, en decúbito y de pie, para descartar cambios posturales en la presión arterial.
La evaluación de la hipertensión en niños y adolescentes es generalmente gradual. Además de una cuidadosa historia y examen físico, se recomienda una evaluación de fase 1 para identificar o descartar causas comunes de hipertensión secundaria en pacientes con presión arterial que está persistentemente en o por encima del percentil 95, y en pacientes con diabetes, enfermedad cardíaca y otras condiciones crónicas si la presión arterial está por encima del percentil 90. Esta evaluación incluye pruebas de laboratorio básicas (nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina y electrolitos; recuento sanguíneo completo; análisis de orina y urocultivo) y una ecografía renal para valorar cicatrices renales, tamaño renal y anomalías congénitas. Alrededor del 80% de los casos de hipertensión secundaria en los niños se atribuyen a enfermedad renal, y otro 10% a enfermedad renovascular. También debe evaluarse la masa ventricular izquierda mediante ecocardiografía; la interpretación debe tener en cuenta la talla del paciente, la superficie corporal y el nivel de condición física. Un examen detallado del fondo de ojo también es importante en la evaluación de la hipertensión pediátrica, ya que hallazgos sobre la presencia o ausencia de retinopatía hipertensiva nos ayudará en la toma de decisiones terapéuticas. Pueden observarse precozmente cambios arteriolares en niños con hipertensión.
Si la evaluación sugiere que el paciente tiene hipertensión primaria, generalmente el primero enfoque es la terapia no farmacológica. Se recomiendan cambios del estilo de vida en los niños con prehipertensión o hipertensión en fase 1. Esta aproximación incluye un programa de ejercicio dinámico (montar en bicicleta o running); una dieta equilibrada con un alto consumo de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa, así como una reducción en el sodio en la dieta; un programa de reducción del peso en los pacientes que tienen sobrepeso; y el refuerzo de la adhesión a estas prácticas. Sin embargo, a menudo es difícil efectuar tales cambios. La inclusión de la participación de la familia parece ser útil, si no esencial, en particular si el niño necesita perder peso.
Si la presión arterial no mejora con cambios en el estilo de vida, o si los esfuerzos para fomentar una modificación del estilo de vida no tienen éxito, la medicación puede estar indicada. La medicación debe iniciarse si hay síntomas o enfermedades coexistentes o si hay una causa secundaria identificada de hipertensión o evidencia de daño de órgano diana en niños o adolescentes con hipertensión en estadío 1. Además, el tratamiento farmacológico debe iniciarse de forma rutinaria en jóvenes con hipertensión en estadío 2. Existe alguna evidencia de que el daño de órgano diana puede disminuir con el uso de farmacoterapia. No existe un consenso sobre la mejor terapia inicial de la hipertensión en niños y adolescentes; faltan ensayos comparativos en la población pediátrica. Una encuesta de los nefrólogos pediátricos indicó que el 47% consideró los inhibidores de la ECA como la terapia de primera línea, el 37% eligió los bloqueadores de los canales de calcio, el 15,3% optó por diuréticos, y el 6,6% por beta-bloqueantes (algunos escogieron más de un medicamento como terapia de primera línea). Sin embargo, son limitados los datos para informar el uso de tiazidas u otras clases de medicamentos en el tratamiento de hipertensión pediátrica, y los agentes de varias clases diferentes se consideran opciones aceptables.
Javier López Ávila
Pediatra de EAP. CS San Bernardo Oeste. Salamanca
Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca