Cenni S, Casertano M, DÁddio E, et al. Testing for Faecal Gluten Immunogenic Peptides: Is It Useful to Evaluate Adherence to Gluten-Free Diet? Acta Paediatr. 2025 Nov;114(11):2885-2892
La enfermedad celiaca es la patología gastrointestinal crónica más frecuente en el área occidental siendo su único tratamiento en la actualidad la restricción del gluten de forma estricta y de por vida. Un tercio de los pacientes reconoce dificultades para mantener esta dieta. Algunos estudios revelan que hasta un 30-75% de los celiacos realizan transgresiones reconocidas y, hasta un 36-55% de pacientes que aseguran una adherencia completa, se comprueba después una falta de remisión histológica endoscópica. Esto último probablemente va en relación a pequeños y accidentales contactos con el gluten.
Para el seguimiento de la adherencia de la dieta sin gluten se utilizan diversos métodos: por una parte, la evaluación clínica, por otra la serología con la medición de los anticuerpos antitransglutaminasa IgA (tTG-IgA), además de la remisión histológica en la biopsia de la mucosa duodenal y los cuestionarios estructurados para evaluar la alimentación, por ejemplo, el cuestionario Biagi. Ninguno de ellos ha demostrado por sí solo que pueda ser una herramienta única para el cribado de transgresiones. Los péptidos inmunogénicos del gluten (GIP) son pequeños fragmentos resistentes a la digestión que son responsables de la mayoría de reacciones inmunotóxicas de éste. Su detección en las heces se ha propuesto como un método efectivo y no invasivo para valorar la exposición al gluten. El objetivo de este texto es confirmar que la determinación de GIP en heces puede usarse como un indicador de la adherencia a la dieta sin gluten y compararlos con los métodos tradicionales nombrados anteriormente.
Estudio transversal y observacional. Se recogieron muestras de heces de pacientes con nuevo diagnóstico previo a iniciar la dieta y de pacientes en seguimiento que llevaran por lo menos 2 años de dieta sin gluten. Las variables recogidas incluyeron además de edad, sexo y duración de la enfermedad, la adherencia a la dieta valorada por el cuestionario Biagi (0-1 indica una dieta no estricta, 2 dieta correcta con errores y 3-4 dieta estricta), el nivel de tTG-IgA y la evaluación de los GIP en heces. En la muestra final se incluyeron 71 pacientes, 29 (40,8%) de nuevo diagnóstico y 42 (59,2%) en seguimiento con una edad media en el momento del reclutamiento de 9,1 ± 4,9 años. Los pacientes en seguimiento llevaban con una dieta sin gluten una media de 4,71 ± 2,6 años. Los niveles de tTG-IgA en el grupo de nuevo diagnóstico fueron más elevados que los realizados a los pacientes en seguimiento (200 U/ml, RIQ 64-300 U/ml vs 4,25 U/ml, RIQ 2-17,35 U/ml, p<0,001) así como los de GIP en heces (mediana de 185,7 ng/ml, RIQ 67,8-318,8 ng/ml y 16,6 ng/ml, RIQ 6,9-61 ng/ml, p<0,001) marcando una correlación significativa entre los niveles de ambos marcadores (r=0,5, p<0,001). En el grupo de seguimiento (n=42) en 9 pacientes (21,4%) se obtuvo un resultado positivo en GIP (GIP +, rango entre 82,6 y 1224,7 ng/ml) y en 33 pacientes (78,6%) negativo (GIP -). Entre ambos grupos no hubo diferencias en la edad, sexo ni hallazgos endoscópicos. Se valoró la adherencia a la dieta sin gluten de estos pacientes de forma dicotomizada con puntuaciones en el cuestionario Biagi de 0-2 y 3-4. De los 33 pacientes con GIP – sólo 2 reconocieron realizar errores en la dieta. En el grupo de GIP +, 2 de los 9 pacientes obtuvieron una puntuación que reflejaba fallos en la alimentación. Con respecto a los tTG-IgA, en un 21.4% de los 42 pacientes se reflejó un resultado positivo (n=9). De éstos, el 44% se clasificó como GIP + y 27% como GIP -. El grado de acuerdo entre GIP y el cuestionario Biagi se estableció en el 78.6%, con una concordancia que se considera aceptable (k=0,20), mientras que entre GIP y anti-transglutaminasa fue de 66.7% con una concordancia considerada como pobre (k=0,15).
La elección del método de monitorización a la exposición de gluten se debe basar en la exactitud, la escasa invasividad y el ahorro de tiempo y coste. La valoración clínica suele reflejar una buena adherencia, pero no es posible aplicarla en pacientes asintomáticos. El cuestionario Biagi es sugestivo y mide la intención del paciente de seguir una dieta sin gluten en lugar de la exposición real. Los tests serológicos son los que se usan de forma más extendida, sin embargo, no siempre se correlacionan con los hallazgos histológicos, los síntomas y la adherencia a la dieta. La medición de GIP en heces no refleja el consumo crónico, más bien intermitente ya que aparecen restos tras 2-4 días después del consumo. En este estudio, la exposición al gluten pudo detectarse en un 9,5% de los pacientes utilizando el cuestionario Biagi y en un 28,5% utilizando anticuerpos. Del 90,5% que afirmaron mantener una dieta estricta, hasta el 21,4% se confirmó su falta de cumplimiento mediante GIP.
La frecuencia ideal para medir los GIP depende de la situación clínica. Se postula que puede ser semanal en las 4-6 semanas de la fase inicial del periodo sintomático, mensual para el seguimiento a largo plazo y de carácter esporádico y repentino para las sospechas de transgresiones. Además, el hallazgo persistente de GIP positivos se relaciona con daño de la mucosa intestinal y por lo tanto pueden ser decisivos para plantear la realización de exploraciones invasivas como la endoscopia.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra el carácter unicéntrico, el escaso tamaño de la muestra y la evaluación sólo de una muestra de heces. Aun así, es uno de los pocos estudios referidos a población pediátrica demostrando que un parámetro mínimamente invasivo tiene alta sensibilidad y puede ser utilizado para casos sospechosos de refractariedad planteando realizarlo previo paso a otras pruebas invasivas.
