La fractura de los primeros pasos es una fractura espiroidea de tibia no desplazada. Se produce generalmente por un traumatismo de baja energía sobre un hueso no acostumbrado a cargar peso. La radiografía es la prueba diagnóstica de elección, pero no siempre es concluyente. Se debe establecer un alto índice de sospecha ante una cojera o rechazo de deambulación de forma súbita en niños menores de 3 años siempre que no existan signos de infección. Debe considerarse el diagnóstico de maltrato infantil en esta situación clínica. El tratamiento se basa en analgesia e inmovilización de la extremidad en descarga, aunque no está estandarizado. El presente estudio tiene como objetivo evaluar la incidencia, los criterios diagnósticos clásicos, las diferentes herramientas diagnósticas disponibles, así como los distintos tratamientos utilizados. Así mismo se compara el manejo de la fractura confirmada con la situación de sospecha clínica sin confirmación.
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo con pacientes de 0 a 3 años realizado durante un periodo de 5 años en un Hospital terciario. Se registraron 53 casos, lo que supone una incidencia anual de 10.6 casos/año. La mediana de edad fue de 2.04 años con ligero predominio en varones (58.5%). La mayoría de pacientes consultaron en urgencias por rechazo del apoyo o cojera tras un traumatismo aunque cabe destacar que en el 9.4% el mecanismo fue desconocido. La característica más común en la exploración fue el dolor en la palpación de la tibia (77.4%) aunque el dolor a la dorsiflexión del pie también fue destacable (39.6%). Dada la edad de los pacientes y la dificultad para la exploración que supone, no siempre es posible utilizar los Criterios Clásicos de Dunbar (inicio agudo, incapacidad para soportar el peso, sensibilidad a la palpación ósea, calor en tibia y dolor a la dorsiflexión del tobillo). Excluyendo el inicio agudo, muchos pacientes sólo cumplían 1 o 2 criterios por lo que es importante mantener un alto índice de sospecha cínica.
Comúnmente en la radiografía se visualiza una línea de fractura espiroidea fina en el tercio distal de la tibia (la zona más afectada) pudiendo ser difícil de objetivar o estar ausente. En el estudio, la radiografía anteroposterior y lateral se utilizaron como prueba diagnóstica principal en el 98.1% de los niños. En el 24.5% se consideró como normal. Sólo se realizó ecografía como primera prueba diagnóstica en un paciente. Con anamnesis, exploración y evaluación diagnóstica se consideró un diagnóstico definitivo de fractura de primeros pasos en un 69.8%, un 11.3% se estableció como diagnóstico de sospecha y un 18.5% de los cuadros fueron etiquetados como traumatismo o contusión. En 12 pacientes (22.6%) se precisó una segunda valoración con pruebas complementarias en las primeras dos semanas de la consulta en urgencias. A 7 se les realizó una segunda radiografía de control, a 2 ecografía y a 3 niños ambas pruebas. Tras esto, en el 88.7% de los pacientes se estableció un diagnóstico definitivo de fractura confirmada.
A un 88.7% de los pacientes se les indicó analgesia con ibuprofeno. De los niños con fractura no confirmada, el 60% se trató de forma conservadora sin movilización rígida. A los que tenían un diagnóstico confirmado se les inmovilizó con férula en el 85.1%. Globalmente el 80.8% de los niños se inmovilizaron con férula frente al 19.2% en los que se utilizó inmovilización flexible o no se inmovilizó. La mediana de inmovilización fue de 3 semanas. No hay consenso sobre el mejor tratamiento. Clásicamente, con fractura confirmada, se establecía una inmovilización en férula larga durante 3-4 semanas y con sospecha clínica la misma actitud hasta repetir radiografía a los 10-14 días. Actualmente se observa una tendencia a manejar sin inmovilización rígida a los casos no confirmados. En los últimos años varios autores han estudiado la evolución del cuadro según los diferentes tipos de inmovilización sin encontrar diferencias significativas en cuanto al desplazamiento de la fractura o el tiempo necesario para la carga.
El 21.4% de los pacientes con inmovilización rígida tuvo algún tipo de complicación, de los que la úlcera por presión fue la más frecuente (19%). Los niños en los que no se colocó férula no reportaron complicaciones. La inmovilización con férula en pediatría se ha relacionado con alteraciones cutáneas y supone incomodidad para el manejo familiar, más consultas en urgencias por problemas con la férula y más necesidad de seguimiento por atención especializada. Por esto, y dado que esta fractura se considera estable con baja incidencia de complicaciones, se propone cada vez más el manejo conservador.
El propio carácter retrospectivo del estudio se establece como una de las limitaciones. Además, se perdió el seguimiento de 2 pacientes del grupo de no inmovilizados.
En conclusión, parece que los pacientes con fractura de primeros pasos tratados sin inmovilización rígida presentan la misma evolución que los inmovilizados con férula, sin complicaciones en este grupo y con menor morbilidad, evitándose las úlceras por presión. Respecto al diagnóstico sabemos que la radiografía tiene una sensibilidad limitada pudiéndose considerar la ecografía en los casos sospechosos con radiografía normal o simplemente como primera opción si está disponible.
Sheila de Pedro del Valle
Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila
