Werner B, Roznowska-Wójtowicz A and Puchalski M. Diagnosis and Management of Pediatric Myocarditis. Pediatr Infect Dis J. 2025 Mar 1;44(3):e95-e98
Diagnosis and Management of Pediatric Myocarditis – PubMed
Los virus son la etiología principal de la miocarditis en la edad pediátrica entre otros el parvovirus B19, virus herpes 6, enterovirus y adenovirus. Globalmente, la causa más frecuente continúa siendo la enfermedad de Chagas. Predomina en el sexo femenino y existen dos picos de incidencia, uno en menores de 2 años y otro en adolescentes entre 13 y 18 años. El curso clínico depende de la localización y la extensión de los infiltrados inflamatorios en el miocardio, así como de la edad y de la etiología. La forma más frecuente de presentación clínica incluye el fallo cardiaco, la aparición de arritmias y el dolor precordial en los adolescentes. En neonatos y lactantes la clínica es más inespecífica y puede observarse fiebre, irritabilidad, sudoración o palidez. Es habitual el antecedente de infección viral reciente en los 10-14 días previos. En el momento del diagnóstico suele obtenerse unas cifras de troponina T/I y péptido natriurético N-terminal pro-B elevadas. La investigación de la etiología es menos rentable dado que se ha observado una escasa correlación entre resultados serológicos o de detección de reacción en cadena de polimerasa (PCR) virales en sangre periférica con muestras de biopsia endomiocárdica (Mahfoud et al. arroja un porcentaje del 4%). Puede observarse una cardiomegalia en la radiografía de tórax, pero también una silueta cardiaca en límites normales. Los hallazgos electrocardiográficos suelen incluir alteraciones de la repolarización como la elevación, acortamiento o aplanamiento del segmento ST. Las arritmias ventriculares son comunes en infecciones por coxsackie B, virus de Epstein-Barr y adenovirus mientras que los bloqueos auriculoventriculares se asocian más al virus herpes 6, citomegalovirus (CMV) y enfermedad de Lyme. En la ecocardiografía es típica la imagen de dilatación de ventrículo izquierdo o incluso biventricular con disminución de la contractilidad. En ocasiones puede acompañarse de afectación pericárdica visualizándose derrame que raramente requiere drenaje. El análisis de PCR en este fluido puede ser de utilidad para la determinación etiológica. Si está disponible, es recomendable la realización de una resonancia magnética nuclear (RMN) siendo frecuente el hallazgo de edema miocárdico y captación tardía de gadolinio. La biopsia endomiocárdica se considera el “gold estándar” y debe valorarse en niños con un curso clínico grave para la toma de decisiones terapéuticas. Además de criterios histopatológicos característicos de determinados virus pueden realizarse técnicas de PCR para su identificación.
El manejo inicial de la miocarditis depende de la gravedad del curso clínico. En pacientes asintomáticos o con sintomatología leve la actitud debe focalizarse en la prevención de la remodelación miocárdica y posterior aparición de miocardiopatía dilatada con controles ecocardiográficos seriados. Si existe disminución de la fracción de eyección o signos de bajo gasto se debe considerar el uso de milrinona. Los betabloqueantes están indicados en situaciones de taquicardia y/o cuando surgen arritmias. La forma más grave de presentación es la miocarditis fulminante. Su etiología generalmente es desconocida, aunque se han relacionado infecciones por parvovirus B19, CMV y coxsackie B3. La rápida progresión hacia shock cardiogénico requiere el uso de ventilación mecánica y soporte circulatorio avanzado como la oxigenación con membrana extracorpórea o dispositivos de asistencia ventricular.
El tratamiento antiviral dirigido es especialmente útil en estadios precoces de la infección cuando existe replicación viral y tiene lugar el daño directo sobre el miocardio. Si no se valora la realización de biopsia endomiocárdica, la obtención de muestras nasofaríngeas, sanguíneas o de heces pueden ayudar a la identificación etiológica. En miocarditis causadas por influenza A el uso de antivirales de forma precoz reduce la mortalidad y mejora el pronóstico en adultos, sin embargo, no se han obtenido los mismos resultados en población pediátrica. En este caso el fármaco de primera línea sería el oseltamivir oral excepto en menores de 6 meses en los que estaría indicado una dosis única intravenosa de peramivir. Otros antivirales a utilizar serían el ganciclovir o valganciclovir con el CMV y el herpes 6, el aciclovir con el herpes simple, el cidofovir para el adenovirus y regímenes combinados establecidos para el virus hepatitis C y el VIH. Los enterovirus son una causa importante de miocarditis severa en época neonatal. Aunque el uso de inmunoglobulina intravenosa es una opción para su infección con otras manifestaciones, en la miocarditis los resultados son limitados. En relación con la miocarditis por COVID-19 debe considerarse el uso de remdesivir intravenoso o paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) oral en los pacientes con alto riesgo de patología severa. Además, debe considerarse añadir inmunoglobulina y corticoides de forma concomitante. En el síndrome de inflamación multisistémica pediátrico el tejido miocárdico también puede verse afectado. En estas situaciones se valorará el tratamiento con inmunoglobulina y ácido acetil salicílico combinados o no con corticoides. En los casos refractarios puede emplearse anakinra (antagonista del receptor de interleukina-1).
La miocarditis puede ser una manifestación de múltiples patologías no infecciosas como el lupus eritematoso, la fiebre reumática, la artritis reumatoide, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y el Kawasaki entre otras. El tratamiento en este contexto se basará en el manejo de la enfermedad primaria. Una forma especial de miocarditis a menudo relacionada con los estados inflamatorios previos es la miocarditis de células gigantes. Se sospechará en pacientes con rápido deterioro y escasa respuesta al tratamiento. Generalmente, tiene un pronóstico desfavorable.
La miocarditis asociada a las inmunizaciones contra la COVID-19 (especialmente en vacunas de RNA-m) es una complicación rara descrita en adolescentes y varones jóvenes tras la segunda dosis. De curso leve, tiene tendencia a la recuperación espontánea. La escasa evidencia existente recomienda alargar el intervalo entre la primera y segunda dosis al menos 8 semanas, sobre todo en población de riesgo. En pacientes con historia previa de esta patología no se deben administrar más dosis.
La miocarditis en la edad pediátrica puede ser secundaria a diferentes patologías y tener un curso clínico variado. Aparte del tratamiento de soporte deben valorarse otros enfocados a la etiología primaria si estuvieran disponibles.
