La aparición hace 25 años de las vacunas antineumocócicas conjugadas (VNC) supuso una revolución en el control de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), lo que implicó una mejora fundamental respecto a las antiguas vacunas polisacáridas, al generar respuesta inmune duradera en menores de 2 años (grupo con la principal tasa de portación nasofaríngea y de incidencia de enfermedad) e impacto en la colonización y en la inmunidad de grupo. Las tasas de ENI mejoraron sustancialmente, si bien este efecto ha sido parcialmente reducido por el fenómeno de reemplazamiento serotípico por serotipos no vacunales, observado tanto después de la introducción de la vacuna 7 valente (VNC 7) como de la 13 valente (VNC 13).

El neumococo es un caso especial dentro del grupo de gérmenes capsulados que causan enfermedad invasiva y frente a los que se dispone de vacunas conjugadas muy efectivas y de alto impacto: mientras que tanto el hemophillus influenzae tipo B como los meningococos causan casi exclusivamente enfermedad invasiva, el neumococo tiene una carga de enfermedad no invasiva o mucosal (neumonía no bacteriémica, otitis media aguda-OMA, sinusitis) muy superior a la enfermedad invasiva (neumonía bacteriémica, bacteriemia oculta, meningitis, sepsis).

Si bien las VNC se diseñaron para el control de la ENI, rápidamente se observó un impacto secundario sobre la enfermedad mucosal. Este impacto se consideró modesto después de la VNC7 (reducción de un 7% de OMA, pero de un 30% de procedimientos quirúrgicos relacionados con OMA de repetición u otitis medias crónicas) y aumentó muy sustancialmente con la VNC13, pese a que los niveles de anticuerpos necesarios para el control de la colonización nasofaríngea y de la enfermedad mucosal son muy superiores a los que se requieren para el control de la ENI.

Este impacto en enfermedad mucosal de las vacunas antineumocócicas es un factor muy importante a tener en cuenta en Atención Primaria (AP), por la carga de enfermedad, consumo de recursos sanitarios, prescripción de antibióticos y consecuente generación de resistencias bacterianas. 

La epidemiología de la ENI en España en 2024 nos muestra que los serotipos pediátricos más prevalentes son el 3, 24F, 15A, 10A y 8. El 3 está incluido en las nuevas VNC de valencia aumentada (VNC 15 y VNC 20). El 24F y 15A no están presentes en ninguna de ellas y el 10A (el más prevalente en menores de 1 año) y 8 solo lo están en la VNC 20. Hay que resaltar que, en los ensayos clínicos precomercialización, la VNC 15 se ha mostrado claramente más inmunógena que la VNC 20 frente al serotipo 3, aunque hay que esperar más tiempo para ver el impacto que tiene esta mayor inmunogenicidad en la efectividad vacunal. En esta cuestión la vigilancia epidemiológica es de vital importancia. Las comunidades que han introducido la VNC15 en sus programas oficiales (Cataluña, Madrid, Navarra, País Vasco y La Rioja) han valorado fundamentalmente esta mayor inmunogenicidad frente al serotipo 3 en su decisión.

Es difícil trasladar los datos de la ENI a la enfermedad mucosal. Los datos de etiología de la OMA deberían basarse en la timpanocentesis, cultivo y serotipado de neumococos. Estos estudios son inexistentes en la actualidad, por lo que la posible etiología se subroga de estudios a partir de perforación timpánica espontánea. Estos estudios tienen las limitaciones del sesgo etiológico de gravedad (el neumococo es más frecuente en otitis supuradas con perforación) y de la posible interferencia de los gérmenes saprófitos de conducto auditivo externo (pseudomona, estafilococo, anaerobios…) en los resultados del cultivo. Otro subrogado deriva de los estudios de colonización nasofaríngea asociados a OMA. En los 2 tipos de estudios se concluye que el serotipo 11A es el más prevalente en la actualidad, tanto en colonización asociada a OMA como en el cultivo de la perforación espontánea. La cobertura teórica de serotipos relacionados con OMA a partir de estos estudios está en un 33% para la VNC 15 y en más del 70% para la VNC 20. También hay que mencionar que el serotipo 11A se relaciona con altas tasas de resistencia a la amoxicilina. 

La introducción de VNC 20 en la comunidad de Murcia ha coincidido con una reducción muy importante en la colonización nasofaríngea, que en la actualidad es del 4,5%, muy inferior a cortes anteriores de este estudio (30% en la era VNC7  y 20% en la era VNC13). Sin embargo, no podemos inferir a partir de estos datos que esta reducción sea causada por la mayor valencia de esta vacuna, dado que coincide en el tiempo con otros factores que pueden haber influido, como son la inmunización masiva con nirsemivab y una creciente cobertura de vacunación antigripal pediátrica, dadas las demostradas interrelaciones del neumococo con el VRS y con el virus de la gripe.

Es importante subrayar que estos datos indirectos o relacionados con OMA no son etiología de OMA, que solo podría establecerse a partir de estudios de timpanocentesis. También hay que recordar que coberturas teóricas no implican necesariamente efectividad vacunal real.

Como conclusión, a la hora de tomar decisiones sobre elección de VNC, tanto en salud pública como en recomendación individual, hay que tener en cuenta muchos factores: vigilancia epidemiológica, cobertura teórica de serotipos, espectro completo de la enfermedad neumocócica (mucosal e invasiva, rasgo distintivo con otros gérmenes invasivos), impacto en las resistencias bacterianas…

El Comité Asesor de Vacunas de la AEP no recomienda específicamente VNC 15 o VNC 20, adaptando el calendario recomendado a la decisión de cada comunidad autónoma.