Pese a ser uno de los diagnósticos más frecuentes que hace un pediatra de Atención Primaria (PAP), el diagnóstico de otitis media aguda (OMA) es muy difícil, puesto que depende de la combinación de una sintomatología clínica en ocasiones inespecífica y de la adecuada visualización e interpretación de las anomalías en la membrana timpánica mediante la práctica de la otoscopia, exploración difícil y de valoración subjetiva. La otoscopia neumática, extensamente descrita en la literatura internacional, es poco utilizada en nuestro medio, sorprendentemente ni por los especialistas. Su valor radica en mejorar la sensibilidad de la otoscopia visual en la detección de exudado en oído medio (otitis media con exudado, secreción, efusión, serosa, OME), acercándose a los resultados de técnicas objetivas como la impedanciometría. Por la frecuencia del diagnóstico de otitis media, las condiciones generalmente precarias en las que éste se produce, y las enormes repercusiones en Salud Pública que comporta el errar en el mismo (generalmente por exceso), es muy recomendable que el PAP pueda disponer en sus consultas de técnicas de detección objetiva de exudado en oído medio. La timpanometría/impedanciometría es una técnica no invasiva suficientemente validada que permite predecir la presencia de dicho exudado con una sensibilidad y especificidad que la aproxima al patrón de oro en el diagnóstico, que es la timpanocentesis, técnica invasiva que debe reservarse a situaciones muy seleccionadas.

Figura 1. Anatomía del oído medio

La timpanometría es una técnica imprescindible en la consulta pediátrica de AP y todo PAP debe familiarizarse con su uso e interpretación. Se basa en la transferencia de una energía acústica de 226 Hz, desde un medio aéreo con poca resistencia (impedancia) a un medio líquido con gran impedancia (cóclea). Para entender su funcionamiento, es imprescindible conocer bien la anatomía del oído medio (Figura 1). La membrana timpánica recibe la onda sonora, la transmite por la cadena de huesecillos (martillo adosado a la parte interna del tímpano, yunque, y estribo adosado a la ventana oval, que su vez transmite el sonido hacia el oído interno (cóclea). Si en el oido medio hay líquido que aumenta la resistencia al paso del sonido, o bien la cadena osicular no tiene una funcionalidad adecuada, se producirá un rebote de energía sonora nuevamente hacia la membrana timpánica, situación que será detectada por el aparato. El timpanómetro aplica automáticamente en una sola exploración diferentes presiones que modifican la rigidez de la membrana timpánica.

Los cambios pueden verse en una curva llamada timpanograma (figura 2), con 3 registros básicos y dos subvariantes:

• curva picuda y centrada: cualquier curva que entre en el rectángulo de referencia. Timpanograna normal.
• curva desplazada hacia la izquierda: presión negativa en oído medio. Disfunción de trompa de Eustaquio (DTE)/ototubaritis. El pico de presión, medido en cm3, indica la presión con la que se produce ecualización en los 2 lados de la membrana timpánica. Son normales valores entre -150 y + 150 daPa. El daPa (decapascal) es una medida de la presión del aire, y equivale a 1.02 mm de H2O. La presencia de DTE es causa frecuente de otalgia, en muchas ocasiones asociada a un resfriado común, no acompañada de exudado de oído medio, y por tanto no susceptible de ser tratada con ATB.
• curva plana: indica probable exudado o derrame en oído medio. La curva se construye con dos parámetros: el pico de complianza, con valores normales entre 0,2-0,8 cm3 y el gradiente, medido en daPa, que expresa la amplitud de presiones en las que se obtiene registro, siendo normales en el niño valores entre 60-150 daPa. Picos inferiores a 0,2 cm3 y gradientes superiores a 150 daPa se mostrarán como curvas planas. A su vez, una curva plana tiene dos subvariantes:
  • curva plana sin perforación timpánica: La perforación, no siempre visible en la otoscopia, puede descartarse si hay un volumen de conducto auditivo externo (CAE) normal. Este registro se obtiene automáticamente en la timpanometría y mide el volumen entre la sonda y la membrana timpánica con una presión de 200 daPa. Valores entre 0,2-1 cm3 en menores de 7 años y < 2 cm3 en mayores de 7 años descartan perforación timpánica.
  • curva plana con perforación timpánica: en este caso la timpanometría hace una medición conjunta de oído externo y oído medio, porque la perforación supone una cavidad conjunta a efectos de medición, con lo que se obtendrán valores de volumen superiores a 1-2 cm3 (según la edad)

Figura 2: Curvas de timpanograma. De derecha a izquierda: normal, presión negativa en oído medio (disfunción de trompa de Eustaquio, ototubaritis), curva aplanada (probable derrame en oído medio), curva indetectable con volumen de oído externo normal (derrame en oído medio sin perforación), curva indetectable con volumen de oído externo aumentado (derrame en oído medio con perforación, o drenaje transtimpánico funcionante).

El volumen del conducto auditivo externo es un dato de extraordinario valor para detectar pequeñas perforaciones no visibles otoscópicamente, valorar la funcionalidad de los drenajes transtimpánicos (el niño portador de drenajes funcionales debe presentar volúmenes equivalentes a una perforación) y hacer el diagnóstico diferencial, clínicamente no siempre sencillo, entre una otitis media supurada (volumen alto al haber perforación y continuidad entre oído medio y oído externo) y una otitis externa con otorrea (volumen normal, al no haber perforación ni continuidad). La timpanometría nos permite también diferenciar entre miringitis asociada a un proceso catarral (hiperemia de la membrana timpánica, con otalgia intensa, posiblemente con presión negativa en oído medio o DTE, pero sin derrame asociado) y OMA. Una curva totalmente plana, registro muy frecuente en OME, nos indica derrame en oído medio y presión negativa (DTE). En este caso, el gradiente es tan ancho y la presión tan negativa, que se escapa de los límites de detección del instrumento. La timpanometría ofrece resultados fiables a partir de los 7 meses de edad, puesto que la distensibilidad del conducto auditivo externo en menores de esta edad disminuye algo su sensibilidad (pueden haber falsos negativos), pero se mantiene su especificidad (no hay falsos positivos).

Figura 3. Timpanómetro (tamaño comparado con un otoscopio convencional)

Los timpanómetros modernos son muy manejables, de poco peso, portátiles, no mucho mayores que un otoscopio convencional, lo que permite incluso su transporte en un maletín de urgencias (figura 3), y la exploración es rápida, pudiendo optar por imprimir el registro obtenido, o bien visualizarlo e interpretarlo en directo en la pantalla del aparato. Las gráficas obtenidas son de valoración sencilla, fácilmente interpretables con una mínima formación previa, y el examen es indoloro o mínimamente molesto, siendo muy bien aceptado tanto por los niños como por sus padres. La timpanometría objetiva la presencia de derrame de oído medio, pero no permite diferenciar entre OME y OMA, diferenciación que debe basarse en la interpretación de la clínica. En la siguiente tabla se resumen los valores normales para cada uno de los parámetros registrados.

Tabla de valores normales para la timpanometría en niños

Figura 4.
Reflejo estapedial presente registrado con el timpanómetro

El reflejo acústico, de oído medio o estapedial (RE) es un registro que incorporan algunos modelos de timpanómetro. Un estímulo acústico potente ( a partir de 85 dB) es enviado por la sonda del instrumento. Este estímulo se transmite por el oído medio hacia la cóclea, que a su vez lo transmite al cerebro vía nervio auditivo. El cerebro determina si la intensidad del estímulo sonoro es suficiente para generar una respuesta refleja. Si es así, via 7º par se contrae el músculo estapedial y en menor cuantía el tensor del tímpano y se tensa la cadena de huesecillos. Como norma general, el RE está ausente en pacientes que presentan patología del oído medio; esto se debe principalmente a que la pérdida auditiva de conducción en el oído estimulado disminuye claramente la eficacia del estímulo. La patología del oído medio que cursa con incremento importante de la impedancia puede hacer imposible identificar cambios de admitancia sutiles como los causados por la contracción del músculo estapedial. La otosclerosis o el derrame seromucoso del oído medio son dos ejemplos de este fenómeno de incremento de la impedancia del oído medio.
Si bien el reflejo acústico no es un correlato de audición, puede asumirse que una normalidad en el mismo descarta hipoacusias moderadas/severas, y que su ausencia debe motivar un seguimiento evolutivo y en su caso, un estudio funcional objetivo, o bien con otoemisiones acústicas o con audiometría tonal si la edad del niño lo permite.

Josep de la Flor i Brú
Coordinador del TECDIAP de la SEPEAP