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CASO CLÍNICO: Niña de 2 años adoptada de África y con diarrea recurrente

CASO CLÍNICO

Niña adoptada de 2 años procedente de Etiopía y con diarrea recurrente.

Antecedentes

Madre biológica fallecida, se desconoce el motivo. Padre biológico la entregó a un orfanato de donde fue adoptada.

Evaluación a los 40 días de vida según consta en certificado médico: peso 3,7 kg, talla 48 cm; perímetro cefálico 39 cm, exploración sin alteraciones.

Analítica: Hb 12 g/dl, Grupo sanguíneo O positivo. HIV PCR: negativo. VDRL: no reactivo. HCV: negativo, HBsAg: negativo.

Exploración actual

Peso 11,5kg (p25); talla 83,5 cm (p10­25); perímetro cefálico: 48,5 cm (p25­50) Sin hallazgos patológicos.

Exámenes complementarios

Hematíes 4.3×106u/L, Hb 11 g/dl, Hcto 34%, VCM 79,4 fL, HCM 25,6 pg, CHCM 32,2 g/dl, índice distribución de los eritrocitos 15,2, plaquetas 456×106u/L, leucocitos 7.56 x103u/L. Neutrófilos 21%, linfocitos 62%, monocitos 8%, eosinófilos 8%, basófilos 1%. VSG 28 mm/h.

Glucosa 76mg/dl, urea 40 mg/dl, creatinina 0,30 mg/dl, proteínas totales 7,9 g/dl, bilirrubina total 0,15 mg/dl, colesterol 171 mg/dl, triglicéridos 66 mg/dl, GOT 30 U/L, GPT 17 U/L, fosfatasa alcalina 277 U/L, hierro sérico 50 mg/dl.

Anticuerpos IgM ANTI-VHA negativo, antígeno de superficie HB negativo, anticuerpo Anti-HB core negativos, anticuerpos anti-hepatitis C negativos, serología de VIH y toxoplasmosis: negativos.

Estudio parasitológico en heces (3 muestras) se observan quistes de Giardia lamblia. Gota gruesa: no se observan parásitos de Plasmodium sp, ni microfiliarias. Antígeno de malaria negativo. No se encontraron huevos de Schistosoma hematobium en orina

EVOLUCIÓN

Se indicó sulfato ferroso y se inició tratamiento con metronidazol a 15/mg/día durante 7 días. La investigación de parásitos en heces posterior al tratamiento resultó negativa.

La infección por Giardia lamblia es una parasitosis:

a) Autolimitada en todos los casos, no requiere tratamiento.

b) Sólo puede tratarse con metronidazol.

c) Únicamente se trata si el niño presenta síntomas de malabsorción intestinal.

d) Debe investigarse en muestra fecal al igual que otros parásitos en todo niño adoptado en el extranjero.

 La giardiasis es una enfermedad parasitaria causada por el protozoario Giardia lamblia, se considera el protozoo gastrointestinal que más frecuentemente afecta a humanos. Presenta una distribución mundial y está caracterizada por cuadros enterales agudos y crónicos. Es autolimitada en un porcentaje de los casos aunque en otros puede durar semanas o meses en  ausencia de tratamiento. Puede tratarse con metronidazol aunque también se ha empleado son éxito tinidazol y secnidazol.  La giardiasis se debe investigar al igual que otras parasitosis en todo niño adoptado en el extranjero.

 

(d) Respuesta correcta.

 

GIARDIASIS

GENERALIDADES

La giardiasis es una enfermedad parasitaria causada por el protozoario Giardia lamblia, se considera el protozoo gastrointestinal que más frecuentemente afecta a humanos. Su prevalencia en países industrializados oscila entre 2-7%, en los países en vías de desarrollo y regiones tropicales puede afectar al 40% de la población. Presenta una distribución mundial que va desde los trópicos hasta el Ártico.

Mecanismos de transmisión y ciclo biológico

La transmisión es por vía fecal-oral al ingerir los quistes del parásito que pueden encontrarse en materia fecal diseminada en el ambiente como consecuencia directa de defecación en el suelo, consumo de alimentos mal lavados que han sido regados con aguas contaminadas, ingestión directa en contactos homosexuales (felatio y anolinguo), ingesta de alimentos contaminados por vectores mecánicos (artrópodos, cucarachas), alimentos contaminados por heces de castor o perros que funcionan como reservorios potenciales de la infección para el humano.

Al ser ingeridos los quistes sufren un proceso de desenquistamiento que se inicia en el estómago y termina en el duodeno con la formación de los trofozoítos los cuales permanecerán en el borde en cepillo de los dos tercios superiores del intestino delgado, aunque también pueden llegar a localizarse en intestino grueso y vesícula biliar.

Por razones desconocidas algunos trofozoítos se desprenden del borde en cepillo, y en las porciones distales del íleon o en el colon reinician su transformación a quistes (fase de enquistamiento) que finalmente termina con la excreción de nuevos quistes (forma infectante) en las heces. Los quistes van a sobrevivir en el exterior del huésped lo que los hace susceptibles a ser ingeridos de nuevo por otro huésped para reiniciar su ciclo biológico

Clínica

Se estima que cerca del 60% de las giardiasis cursan en forma asintomática,  presentación predominante en áreas endémicas donde las reinfecciones son frecuentes. El período de incubación varía de 3 a 45 días y puede manifestarse como enteritis aguda (autolimitada), diarrea crónica, malabsorción con esteatorrea y pérdida de peso. Las manifestaciones extraintestinales abarcan dermatitis urticariformes acompañadas de eosinofilia, rash maculopapular eritematoso, edema alérgico solitario de Quincke, linfocitosis infecciosa, así como manifestaciones de tipo respiratorio.

Diagnóstico

Se debe considerar en todo pacientes con diarrea aguda, persistente, intermitente o con antecedentes de viajes a zonas endémicas. El diagnóstico se hace con la identificación de quistes y ocasionalmente trofozoítos en heces de tres muestras seriadas por lo intermitente de la excreción.

En pacientes con diarrea crónica y malabsorción con exámenes de heces negativos se puede estudiar el contenido gastroduodenal por aspirado o biopsia obtenidos a través de endoscopia digestiva superior.

Actualmente se pueden detectar antígenos del parásito en muestras fecales para hacer el diagnóstico, con buenos niveles de sensibilidad y especificidad.

Otros métodos diagnóstico empleados son los serológicos que no han mostrado seguridad diagnóstica y la amplificación del genoma de G. lamblia por PCR que resulta muy costoso.

Tratamiento

Los nitroimidazoles son la droga de elección, se ha empleado metronidazol, tinidazol y secnidazol, siendo los dos primeros los de mayor efectividad in vitro.

Las dosis empleadas son: metronidazol 15mg/kg/día en tres tomas por 5­10 días; tinidazol en dosis única a 50 mg/kg/día y secnidazol 30 mg/kg/día, también en dosis única.

De estas drogas los efectos secundarios más frecuentes son: sabor metálico, naúseas, vómitos, cefaleas, erupción cutánea, leucopenia, trombocitopenia, orinas oscuras, neuropatía periférica en tratamientos prolongados, mareos, ataxia, tromboflebitis, pancreatitis.

Conducta médica ante una adopción

La adopción ha aumentado en España en los últimos años. Se considera que todos los niños adoptados han estado expuestos a diferentes factores de riesgos sociales y sanitarios, los cuales pueden dejar huella en la salud del niño y es el médico quien debe determinar si esas huellas existen en forma de patologías e iniciar el tratamiento adecuado para éstas.

Más del 25% de estos niños presentan: talla baja, ferropenia con o sin anemia, problemas dermatológicos leves, problemas adaptativos de la alimentación y del sueño, ausencia de inmunizaciones, inmunizaciones incompletas o inefectivas (ausencia de anticuerpos protectores), parasitosis intestinales e infecciones del aparato respiratorio, digestivo y otorrinolaringológicas.

Otros problemas menos frecuentes son el retraso psicomotor leve, desnutrición, trastornos de conducta, problemas bucodentales, inexactitud de la edad cronológica, infección tuberculosa, eosinofilia, infección por virus de hepatitis b, hemoglobinopatías, raquitismo, trastornos de origen prenatal, etc.

En general más del 90% de los problemas son leves y reversibles a corto o medio plazo, 5% reversibles a largo plazo y 5 % con secuelas o irreversibles.

Al llegar a España deben recibir una primera evaluación médica, preferentemente los primeros 15 días, a menos que no sea posible como consecuencia de alguna enfermedad. En esta evaluación se debe recopilar toda la información pertinente al niño, hacer una adecuada exploración física y realizar las pruebas de cribado de acuerdo al Consenso en Adopción Internacional de la Coordinadora de Asociaciones en Defensa de la Adopción y el Acogimiento (CORA), publicada en el año 2009, haciendo la distinción entre las recomendaciones básicas para todos los niños y la evaluación médica específica para algunos de ellos, dependiendo del país de origen, informes médicos previos, hallazgos a la exploración o alteraciones analíticas.

 

EVALUACIÓN MÉDICA ESPECÍFICA RECOMENDADA A TODOS LOS NIÑOS ADOPTADOS EN EL EXTRANJERO

Evaluación física completa, del crecimiento y estado de nutrición Serología VIH (anti-VIH 1 y 2)
Evaluación del desarrollo psimocotor, de la visión y audición Serología hepatitis B (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc Ig G total), serología hepatitis C (anti-HCV)
Evaluación de signos de maltrato Serología sífilis (RPR y/o VDRL)
Evaluación del certificado oficial de inmunizaciones Prueba de tuberculina (Mantoux)
Hemograma, hierro, transferrina y ferritina séricos Cribado de raquitismo (fosfatasa alcalina, calcio, fósforo)
Bioquímica elemental Parásitos en heces (3 muestras)

 

EVALUACIÓN MÉDICA BÁSICA RECOMENDADA A ALGUNOS NIÑOS ADOPTADOS EN EL EXTRANJERO

Evaluación de la dentición, desarrollo puberal y de la edad cronológica Cribado endocrino-metabólico (hipotiroidismo, fenilcetonuria, etc)
Estudio de hemoglobinopatías: talasemias, drepanocitosis, otras hemoglobinopatías Función tiroidea (T4 total, T4 libre, TSH)
Glucosa 6-fosfato- deshidrogenasa Estudio de paludismo (gota gruesa y frotis de sangre periférica
Bioquímica, sedimento de orina y cultivo Investigación de citomegalovirus, toxoplasmosis, rubéola, hepatitis A
Coprocultivo Serología de enfermedad de Chagas

El seguimiento de estos pacientes debe ser a largo plazo y coordinado por el pediatra. Para evaluar la evolución del crecimiento pueden usarse las tablas españolas de crecimiento o las publicadas por la OMS. El desarrollo psicomotor debe ser objetivado usando las escalas Denver 2 o el test de Haizea-Llevant, si se evidencia retraso debe derivarse de inmediato para iniciar estimulación temprana.

En relación a las vacunas se pueden aplicar dos estrategias: o bien vacunar sistemáticamente en función de la edad sin considerar los registros previos o realizar cribado serológico y decidir cuáles colocar.

El psicólogo debe estar siempre incluido en el equipo de atención de estos pacientes porque es quien va a orientar y tratar los problemas psicosociales para lograr una adaptación a su nuevo estilo de vida.

DIAGNÓSTICO FINAL

Niña adoptada con giardiasis y ferropenia

Bibliografía

1.Alcaraz MJ. Giardia y Giardiasis. Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Doctor Peset Aleixandre, Valencia s/f.

2.Alvarez A. Precisiones al tratamiento de la giardiasis. Medicina General 2001; 34: 417-418

3. Grupo de desarrollo de la Guía CORA, Consenso en adopción internacional. Extracto de la Guía CORA para pediatras y otros profesionales de la salud Rev Pediatr Aten Primaria 2009; 11(Supl 17):s339-348.

4. Hernández A, Nuñez A, Cortés A, Oliván G, Lirio I, de Aranzábal M y otros. “Consenso en adopción internacional. Guía para pediatras y otros profesionales sanitarios”. Resumen estructurado. Rev Pediatr Aten Primaria 2006; 8 (Supl 2):s41-53.

5.Vázquez Tsuji O, Campos Rivera T. Giardiasis. La parasitosis más frecuente a nivel mundial. Revista del Centro de Investigación. Universidad La Salle 2009; 8: 75-90.

 

 

 

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