Acute Osteomyelitis in Children. Peltola H, and Pääkkönen M. N Engl J Med. 2014;370:352-60
Las bacterias pueden alcanzar el hueso a través de la inoculación directa de heridas traumáticas, mediante la difusión a partir de tejido adyacente afectado por celulitis o artritis séptica, o mediante siembra hematógena. En los niños, una infección ósea aguda es más a menudo hematógena en origen. En los países desarrollados la osteomielitis aguda ocurre en aproximadamente el 8 de 100 000 niños por año. Los varones se ven afectados dos veces más que las mujeres.
S aureus es, con mucho, el agente causal más común en la osteomielitis, seguido de los patógenos respiratorios Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae. El Haemophilus influenzae tipo b es más probable que afecte a las articulaciones que a los huesos. Salmonella sp son una causa frecuente de osteomielitis en los países en desarrollo y entre los pacientes con enfermedad de células falciformes. Las infecciones debido a Kingella kingae van en aumento y son más comunes en los niños menores de 4 años.
Osteomielitis en la tibia de un escolar, apreciandose numerosos abscesos que aparecen como luminosidad en la radiografía.
Las manifestaciones clínicas clásicas en los niños son cojera o una incapacidad para caminar, fiebre y sensibilidad focal, y enrojecimiento y tumefacción a veces visible alrededor de un hueso largo, más a menudo en una pierna que en un brazo. La osteomielitis aguda debe ser considerada en cualquier paciente que se presenta con fiebre de origen desconocido. Los casos agudos ocurren en todos los grupos de edad, con un pequeño pico de incidencia entre los prepúberes, presumiblemente a causa de la actividad física extenuante y microtraumas. Los niños con osteomielitis por S. aureus meticilín resistente (MRSA) tienen temperatura alta, taquicardia y una cojera dolorosa con más frecuencia que aquellos con S. aureus meticilín sensibles (MSSA).
La PCR y los niveles de procalcitonina son sensibles como pruebas de diagnóstico y útiles en el seguimiento. La osteomielitis por MRSA provoca mayores elevaciones de la PCR, VSG y recuento de leucocitos.
Una radiografía normal al ingreso en el hospital de ninguna manera descarta la osteomielitis aguda, pero puede ser útil para descartar una fractura, sarcoma de Ewing u otra patología maligna. Otros medios diagnósticos son la escintigrafía, el TAC y la RNM. Se pueden obtener muestras representativas por vía percutánea o a través de una pequeña incisión. Se deben realizar hemocultivos de manera rutinaria, a pesar de que sólo se identifica el agente causal en el 40% de los casos.
El tratamiento de la osteomielitis aguda casi siempre se establece empíricamente antes de que se conozcan el agente causal y su patrón de resistencia. Clindamicina y las cefalosporinas de primera generación son los antibióticos de primera elección. El tratamiento con penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina) ha demostrado ser eficaz y seguro, aunque en ensayos prospectivos no comparativos o pequeños. La mayoría de las cepas de MRSA siguen siendo susceptibles a la clindamicina, pero, como vancomicina, no debe ser utilizada contra K. kingae. Los beta-lactámicos son los fármacos de elección para los casos de osteomielitis debida a K. kingae, así como para aquellos debido a S. pyogenes o S. pneumoniae. Para los pacientes inestables, y en áreas donde la resistencia a la clindamicina sea generalizada, debe elegirse vancomicina como un agente de primera línea, mientras que el linezolid, más caro, debe reservarse para pacientes que no responden a vancomicina. Los antiinflamatorios no esteroideos se puede utilizar para aliviar el dolor o la fiebre.
Regímenes cortos de antibióticos principalmente orales parecen simplificar el proceso de tratamiento completo en términos de estancia hospitalaria requerida, antibióticos utilizados, y riesgo de eventos adversos; además, se reduce el riesgo de resistencia bacteriana. Las actuales guías de práctica clínica de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomiendan una terapia individualizada y por lo general un mínimo de 4 a 6 semanas de medicación para los niños con osteomielitis aguda debida a MRSA. En comparación con los MSSA, MRSA se asocia más frecuentemente con trombosis venosa profunda, embolia pulmonar séptica, o ambos.
Javier López Ávila
Pediatra de EAP. CS San Bernardo Oeste. Salamanca
Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario de Salamanca
