La diferenciación entre infección viral y bacteriana es un problema crucial de la práctica pediátrica de Atención primaria (AP). La diferenciación clínica frecuentemente es dificil, lo que comporta un grado de incertidumbre diagnóstica, que se manifiesta con un sobretratamiento antibiótico de entidades de etiología vírica, generalmente en patología respiratoria, lo que comporta un gasto innecesario, la potencial inducción de efectos adversos, y sobre todo, la generación de resistencias bacterianas, fenómeno que en todo el mundo ya supone una auténtica epidemia de consecuencias dramáticas. La necesidad de encontrar marcadores biológicos suficientemente sensibles y específicos para discriminar entre infecciones víricas, generalmente autolimitadas y que no se van a beneficiar de un tratamiento antibiótico e infecciones bacterianas, en las que en algunos casos el tratamiento antibiótico está indicado, es un reto, no suficientemente resuelto, de la práctica diaria de AP y de urgencias hospitalarias, tanto en Pediatría como en medicina del adulto.

Los marcadores biológicos más estudiados en pediatría son la Proteina C reactiva (PCR) y la Procalcitonina (PCT). Ambos han sido profusamente descritos en las dos ediciones de las monografías “Test de diagnóstico rápido en la consulta de pediatria de AP” publicadas por este Grupo de trabajo (1,2). La principal diferenciación entre ambas sería un inicio más precoz de la elevación de la PCT, reduciendo a 2-3 horas el “periodo silente”, que se establece en un mínimo de 8 horas en la PCR, lo que en cuadros de evolución muy precoz puede inducir a falsos negativos. Ambos marcadores biológicos, disponibles en test de diagnóstico rápido (TDR) con muestra de sangre capilar, ofreciendo resultados cuantitativos en muy pocos minutos y a bajo coste, se consideran en general muy consistentes para la evaluación complementaria en la consulta de Pediatria de AP de sindrome febril sin focalidad aparente en niños con riesgo clínico de bacteriemia oculta, en la clasificación inicial del niño con sospecha clínica de Neumonía adquirida en la comunidad y en la diferenciación de infección del tracto urinario alta o baja (3,4).

Ambos marcadores comparten la limitación de la valoración de los rangos cuantitativos medios: valores de PCR entre 30-70 mg/L, y de PCT entre 0,25-0,50 ng/ml pueden corresponder tanto a una infección vírica como bacteriana. Es común observar estos valores en infecciones causadas por adenovirus y virus de la gripe. La búsqueda de la màxima sensibilidad en AP para minimizar los falsos negativos, hace que estos rangos sean manejados habitualmente como si se tratase de infecciones bacterianas, aún reduciendo la especificidad, con lo que aumentan los falsos positivos.

Recientemente se ha introducido un nuevo marcador biológico, la proteína A de resistencia al myxovirus (MxA), que aumenta específicamente en infecciones virales (5,6), en las cuales se produce una respuesta celular que incluye la secreción de interferones tipo I. Estos interferones forman parte de la inmunidad innata y tienen efecto inmunomodulador, antiproliferativo y antiviral. Si bien el interferón tipo I se ha propuesto como un marcador de infección viral, no tiene un buen comportamiento como test diagnóstico, dada su reducida vida media en sangre. La actividad antiviral de los interferones tipo I es mediada por la inducción de distintas proteínas, entre las que se encuentra la MxA.

Se ha comercializado un TDR (FebriDx®, de RPS diagnostics, distribuído en España por Monlab),que analiza conjuntamente en una muestra de sangre capilar, valores semicuantitavos de PCR y de MxA. En estudios comparativos se ha mostrado que el análisis conjunto de ambos marcadores aumentaría la sensibilidad y especificidad de cualquiera de los dos por separado. Si bien la mayor parte de experiencias se han desarrollado en patología respiratoria del adulto, se han publicado datos muy prometedores también en niños (7).

La positividad de la prueba para PCR se establece en el nivel de 20 mg/l, y la de MxA en el nivel de 40 ng/ml. Una prueba + a PCR y negativa a MxA es sugestiva de infección bacteriana. Una prueba positiva a MxA es sugestiva de infección vírica, independientemente del valor alto o bajo de la PCR, con lo que aporta un plus de especificidad a los casos de PCR alta que puedan corresponder en realidad a infecciones virales.

La muestra se obtiene cómodamente en sangre capilar, con un dispositivo integrado lanceta-cassette con la tira de nitrocelulosa donde se realiza la inmunocromatografía (figura), y los resultados están disponibles en 10 minutos.
No se han realizado hasta el presente estudios comparativos con PCT.

Bibliografía
1-Marès J. Test de diagnóstico rápido para Proteina C Reactiva. En de la Flor J, Marès J. Test de diagnóstico rápido en la consulta de Pediatría de Atención Primaria. 2ª ed. ERGON. Madrid. 2018; págs 81-86.

2-Cabrera G. Test de diagnóstico rápido para Procalcitonina. En de la Flor J, Marès J. Test de diagnóstico rápido en la consulta de Pediatría de Atención Primaria. 2ª ed. ERGON. Madrid. 2018; págs 87-92.

3–Andreola B, Bressan S, Callegaro S, Liverani A, Plebani M, Da Dalt L. Procalcitonin and C-reactive protein as diagnostic markers of severe bacterial infections in febrile infants and children in the emergency department. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 672-677.

4-Schuetz P, Albrich W, Christ-Crain M, Chastre J, Mueller B. Procalcitonin for guidance of antibiotic therapy. Expert Rev Ant Infect Ther 2010; 8:575-587.

5-Samburski R, Shapiro N. Evaluation of a combined MxA and CRP pont-of-care immunoassay to identify viral and/or bacterial immune response in patients with acute febrile respiratory infection. European Clinical Respiratory Journal 2015; 2: 28245. http://dx.doi.org/10.342/ecrj. v2. 28245.

6-Shapiro N, Self WH, Rosen J et al. A prospective, multi-centre US clinical trial to determine accuracy of FebrDx point-of-care testing for acute upper respiratory infections with and without a confirmed fever. Annals of Medicine 2018; 50(5): 420-429.

7-Engelman I, Dubos F, Lobert P et al. Diagnosis of viral infections using Myxovirus Resistance Protein A (MxA). Pediatrics 2015; 135;e985.