Guía publicada en dos artículos en los que se refiere a la epidemiología y diagnóstico el primero, y la profilaxis y el tratamiento del recién nacido el segundo.
Aunque el diagnóstico de tuberculosis en la embarazada son nos compete, muchas veces en las consultas de Atención Primaria atendemos problemas generales de ámbito familiar en los que el recién nacido de una mujer con contacto directo o con clínica sugestiva de ésta infección puede ser uno de ellos.
No existen datos definitivos pero en 2011 se consideraba que hasta un 39% de los casos de tuberculosis correspondían a mujeres en edad fértil. La tuberculosis gestacional es muy infrecuente en países desarrollados (4 casos por cada 100 000 habitantes), pero la incidencia aumenta en zonas endémicas (hasta 60 casos nuevos por cada 100 000 habitantes). Se considera que la tuberculosis es congénita cuando la madre desarrolla una enfermedad activa durante el embarazo, aunque puede tener una clínica insidiosa (TBC genital) o manifestarse tras el parto. No se han descrito anomalías fetales, sin embargo sí puede ser causa de abortos, prematuridad y bajo peso. La única lesión patognomónica es la presencia de granulomas caseificantes en el hígado del recién nacido. El tratamiento va a seguir las mismas pautas que en el niño mayor o el adulto.
La tuberculosis neonatal (no congénita) requiere un alto índice de sospecha dado que se manifiesta por una clínica generalmente inespecífica. La prueba de tuberculina suele ser negativa en el primer mes de vida, y aunque parece que la sensibilidad del interferón es mayor, no hay estudios definitivos en neonatos. Su sospecha requiere la recogida de jugo gástrico y la ampliación del estudio con radiografía de tórax, ecografía abdominal (hepatomegalia) y fondo de ojo (tubérculos coroideos). Si no hay datos en la madre de enfermedad tuberculosa, debe ampliarse el estudio al resto de familiares e incluso al personal sanitario.
Recomendaciones de manejo clínico del neonato o lactante expuesto a enfermedad tuberculosa materna.
Los recién nacidos de madres con tuberculosis diseminada o extrapulmonar, activa en el momento del parto, o con contacto posnatal conocido, asintomáticos y con pruebas de primer nivel negativas, recibirán profilaxis con isoniazida durante 12 semanas. La profilaxis puede no administrarse si la tuberculosis es pulmonar o pleural no complicada, tiene un tratamiento correcto con buen cumplimiento, al menos un cultivo de esputo negativo, no es bacilífera en el momento del parto y se ha excluido tuberculosis en el medio familiar.
Los neonatos con tuberculina o interferón positivos, asintomáticos y con todas las pruebas diagnósticas de primer y segundo nivel negativas, es decir, que manifiesten una enfermedad tuberculosa latente, deben recibir profilaxis secundaria con isoniazida durante 9 meses.
El tratamiento de la enfermedad tuberculosa debe iniciarse con cuatro fármacos, isoniazida, pirazinamina, rifampicina y etambutol, retirando este último cuando la sensibilidad a los otros esté comprobada. Se mantendrá durante dos meses precisando aislamiento respiratorio inicial por su alta carga bacilífera.
Quizá, uno de los puntos que más nos interese en la Atención Primaria es el momento de la lactancia. Se deben cumplir una serie de condiciones para permitir una lactancia materna con contacto directo madre-hijo en una gestante con enfermedad tuberculosa o que tenga manifestaciones en el puerperio: que haya recibido más de dos semanas de tratamiento, no sea bacilífera, que la cepa no sea resistente a fármacos de primera línea y que el recién nacido esté recibiendo profilaxis antituberculosa. Si no se cumplen estas condiciones se debe extraer la leche y administrársela después ya que la micobacteria no se transmite en leche materna.
La vacuna de BCG, no incluida en calendario vacunal, se podría recomendar en situaciones de exposición o enfermedad latente por cepa multirresistente, o viajes a países endémicos.
Sheila de Pedro del Valle
FEA Pediatría. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila
